1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek
|
|
- Hendrik Mulder
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Dintelstraat VV Amsterdam Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: 1. He bent u bij het Neurlgie Centrum Amsterdam terecht gekmen? Via de huisarts Via een patiëntenbijeenkmst Via de neurlg Via de fysitherapeut Via een andere specialist Via een patiëntenvereniging Via een bekende Anders Via het internet namelijk, Via de aptheek 2. Waar ben u al met uw hfdpijnklachten geweest? (meerdere antwrden mgelijk Huisarts Tandarts Neurlg Yga Fysitherapeut Acupunctuur Chirpractr Psychlg KNO-arts Anders namelijk 3. Is er elders aanvullend nderzek gedaan? (EEG, scans van het hfd, labratriumnderzek, e.d.) Bij wie en waar? 4. Bent u zwanger? Ja Nee, maar er is wel een Nee zwangerschapswens Niet van tepassing
2 5. Heeft u werkzaamheden buitenshuis?, namelijk.. 6. Rkt u? Heveel per dag?, maar ik heb wel gerkt 7. Drinkt u dagelijks alchl? Heveel glazen? Drinkt u kffie / thee / cla? Heveel per dag? 9. Bent u allergisch vr: (meerdere antwrden mgelijk) Dieren, namelijk vr.. Geneesmiddelen, namelijk vr.. Pllen/zaden, namelijk vr.. Vedingsmiddelen, namelijk vr 10. He lang heeft u al hfdpijnklachten? Kmt uw hfdpijn in aanvallen? He lang duurt de hfdpijnaanval gemiddeld? 0-4 uur 4-72 uur 72 uur 7 dagen Langer dan 7 dagen He vaak heeft u een hfdpijnaanval? <1 keer per jaar 1-2 keer per week 1-4 keer per jaar 3-5 keer per week 5-11 keer per jaar Dagelijks 1 keer per maan 2-4 keer per maand Meerdere aanvallen per dag
3 12. He velt de hfdpijn aan? Klppend/bnzend Klemmend/zeurend Stekend/priemend Anders, nl 13. Waar zit de hfdpijn meestal? Aan beide zijden van het hfd Aan één zijde van het hfd 14. Kunt u gedetailleerder aangeven waar de hfdpijn meestal in uw hfd Vrhfd Bven het r Achterhfd Bven/achter het g Bvenp het hfd Niet ged aan te geven Achterhfd nderaan bij de nek 15. He zu u de ernst van uw hfdpijn mschrijven? Licht Matig Ernstig 16. Neemt uw hfdpijn te bij fysieke activiteit zals bijvrbeeld bij traplpen? 17. Heeft u vrafgaand aan uw hfdpijn last van? Visuele verschijnselen (bijv. lichtflitsen, schitteringen, vlekken vr de gen) Spraakstrnissen (bijv. sttteren, praten met dubbele tng) Uitvalsverschijnselen (bijv. tintelingen, verlamming f spierzwakte in lichaamshelft) 18. Als u last heeft van de bvenstaande verschijnselen, he vaak wrdt uw hfdpijn vraf gegaan dr dergelijke verschijnselen? 0-33% 33-66% % 19. Helang duren deze verschijnselen dan? 4-15 minuten minuten minuten minuten
4 20. Heeft u tijdens uw hfdpijn last van: (meerdere antwrden mgelijk) Misselijkheid Gezwllen glid Braken Hangend glid Licht Rd f tranend g Geluid Vernauwde pupil Geur Lpneus f verstpte neus Transpiratie p gezicht f vrhfd 21. Kmt er hfdpijn vr in uw familie? Vaders kant Meders kant Beide uders Brer f zus Opa f ma Om f tante 22. Is uw hfdpijnaanval gekppeld aan uw menstruatieperide? Niet van tepassing Gebruikt u de pil? Sms 23. Gebruikt u pijnstillers tegen uw hfdpijn? <1 per maand 1 per dag 1-3 per maand 1-2 per dag 1-2 per week 3 f meer per dag 3-5 per week Per aanval 24. Welke pijnstiller(s) gebruikt u mmenteel tegen uw hfdpijn? 25. Welke pijnstiller(s) heeft u in het verleden gebruikt tegen uw hfdpijn? En m welke reden bent u hiermee gestpt? Pijnstillers Reden m te stppen
5 HURT Kruis s.v.p. aan wat vr u geldt: 1. Op heveel dagen in de afgelpen maand had u last van hfdpijn? Geen Op heveel dagen in de afgelpen drie maanden had u dr uw hfdpijn meite met werken, studeren f het verrichten van huishudelijk werk? Geen Op heveel dagen in de afgelpen drie maanden werden activiteiten met uw gezin/familie, vrijetijdsbezigheden f uw sciale activiteiten dr uw hfdpijn verpest f nmgelijk gemaakt? Geen
6 4. Op heveel dagen in de afgelpen maand heeft u medicatie gebruikt m hfdpijn te verlichten? (Preventieve medicatie niet meetellen). Geen Wanneer u uw hfdpijnmedicatie inneemt, is één dsis dan vldende m uw hfdpijn weg te nemen en weg te huden? Altijd Vaak Sms Zelden Nit 6. Heeft u uw hfdpijn nder cntrle? Altijd Vaak Sms Zelden Nit 7. Vermijdt f stelt u het innemen van medicatie tegen hfdpijn uit mdat u de bijwerkingen vervelend vindt? Nt Zelden Sms Vaak Altijd 8. Welke hfdpijndiagnse is vlgens u bij u gesteld? Heeft u het gevel dat u deze diagnse begrijpt? (A.u.b. één hkje aankruisen) Ja Nee Gestelde diagnse:
1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek
E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Berhaave medisch centrum Dintelstraat 60, 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum:
Nadere informatieHoofdpijn Vragenlijst
Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk
Nadere informatieVRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND
VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam : Geboortedatum : Patiëntennummer : Geslacht : Gewicht : Lengte: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijn klachten? Op.. jarige leeftijd 2. Heeft u meerdere
Nadere informatieVragenlijst. Neurologie / Hoofdpijnpoli. Bij hoofdpijnklachten. Hoofdpijncentrum locatie Venray. Voorletter(s): Geboortedatum:
Neurologie / Hoofdpijnpoli Vragenlijst Bij hoofdpijnklachten Hoofdpijncentrum locatie Venray Naam: M / V Voorletter(s):... Geboortedatum:.. Wilt u deze lijst zo volledig mogelijk invullen en meenemen naar
Nadere informatieAls u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?
Nadere informatieHoofdpijnklachten Neurologie
Hoofdpijnklachten Neurologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Voorletter(s): Naam Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? Huisarts Neuroloog
Nadere informatieVragenlijst hoofdpijnpoli
www.dcklinieken.nl Vragenlijst hoofdpijnpoli dhr. mevr. vl. naam geb.dat. - - Etiket patiëntgegevens 1. Bij wie bent u al eerder geweest voor hoofdpijnklachten? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Ziekenhuis Gelderse Vallei Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van Ziekenhuis Gelderse vallei in Ede. Om uw afspraak op de polikliniek
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van Ziekenhuis Gelderse vallei in Ede. Om uw afspraak op de polikliniek zo soepel mogelijk te
Nadere informatieSet B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuisopname, Complexe medicatie, Inzet thuiszorg, Inzet, Informele zorg, Woonsituatie, Intramurale zorg
Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuispname, Cmplexe medicatie, Inzet thuiszrg, Inzet, Infrmele zrg, Wnsituatie, Intramurale zrg CQ-index Ziekte van Parkinsn TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST
Nadere informatieJe bent zwanger! Gefeliciteerd!
Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle
Nadere informatieVragenlijst in verband met het stoppen-met-roken advies
Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Uitleg vragenlijst Deze vragenlijst invullen duurt ngeveer 15 minuten. Er zijn geen gede f fute antwrden. Geef bij elke vraag steeds één antwrd, tenzij
Nadere informatieQOL - B12Kliniek. Datum invullen formulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Woonplaats: Geboortedatum: Algemene gegevens
QOL - B12Kliniek Datum invullen frmulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Wnplaats: Gebrtedatum: Algemene gegevens Heeft u het afgelpen jaar vitamine B12 gebruikt? Vr de heveelste keer vult
Nadere informatieMinor Move Your Work Gezondheidsbeleid in organisaties
INHOLLAND enquête gezndheidsbeleid in rganisaties Enquête Minr Mve Yur Wrk Gezndheidsbeleid in rganisaties Michael Heemskerk Kristiaan Zwemmer September 2009 INHOLLAND enquête gezndheidsbeleid in rganisaties
Nadere informatiesoort hoofdpijn, waarbij een enorm intense stekende pijn wordt ervaren dat een half uur tot twee uur aan kan houden.
Hfdpijn Bijna iedereen heeft wel eens hfdpijn. De een wat vaker en wat heftiger dan een ander. In deze flder zal wat algemene infrmatie gegeven wrden ver hfdpijn. Wat is het? Er zijn heel veel verschillende
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen
sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde
Nadere informatieAnamneseformulier Gezondheidstest
Anamnesefrmulier Gezndheidstest LET OP: Vr de kwaliteit van de gezndheidstest is het van belang m het anamnesefrmulier vlledig en naar waarheid in te vullen. Het is mgelijk m meerdere antwrden in te vullen.
Nadere informatieAanmeldformulier voor het cursusjaar
Aanmeldfrmulier vr het cursusjaar 2017-2018 In te vullen dr het Almere Cllege Ontvangstdatum aanmeldfrmulier In te vullen dr de huidige schl Leerling Vrnaam: Achternaam: Aanmelding vr leerjaar: 1 2 3 4
Nadere informatieOncologisch Centrum MCH-Bronovo en Groene Hart Ziekenhuis. Uw Zorgplan. Longoperatie. Informatie voor patiënten
Onclgisch Centrum MCH-Brnv en Grene Hart Ziekenhuis Uw Zrgplan Lngperatie Infrmatie vr patiënten Inleiding U bent pgenmen vr een lngperatie. In het zrgplan leest u ver het verlp van de zrg rndm uw peratie.
Nadere informatieHet FORECAST onderzoek
FORECAST Het FORECAST nderzek De werking van het antibitica fsfmycine bij een pstijgende urineweginfectie Patiëntendagbek Geachte deelnemer. Allereerst willen we u bedanken vr uw deelname aan het FORECAST
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN
INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN Kpie van ID, rijbewijs (ned) f pasprt bijsluiten! U dient zich uit te schrijven bij uw vrige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieverzicht aan ns drgeven? Datum:
Nadere informatieInventarisatie van wensen & verwachtingen over gezondheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst
Inventarisatie van wensen & verwachtingen ver gezndheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst Let p: Deze vragenlijst dient vr verspreiding p maat gemaakt te wrden vr uw bedrijf. Ver daar waar [bedrijfsnaam]
Nadere informatiePraktijk voor Parodontologie LEOPOLDPLEIN 14/4 3500 HASSELT
Praktijk vr Pardntlgie LEOPOLDPLEIN 14/4 3500 HASSELT THEVISSEN Eric Afspraken tel 011/223231 Vragenlijst ingevuld meebrengen naar de cnsultatie Bevestiging afspraak vr: met referentienr: Beste mijnheer,
Nadere informatieIntake instrumenten HorecaVakPunt. A. Vragenlijst nieuwe leerling
Intake instrumenten HrecaVakPunt A. Vragenlijst nieuwe leerling Je wilt graag een leerwerkplaats in ns bedrijf. Dat stellen wij p prijs en daarm hebben we graag een sllicitatiegesprek met ju. Om het gesprek
Nadere informatievragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0
vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 Instructie U bent verwezen naar het multidisciplinair hoofdpijnspreekuur van Máxima Medisch Centrum. Om uw afspraak op de polikliniek zo
Nadere informatieAanmeldformulier Ouder(s) en jongere Doelgroep Diabetes/ Obesitas/ Pijn
Aanmeldfrmulier Ouder(s) en jngere Delgrep Diabetes/ Obesitas/ Pijn Persnalia aan te melden patiënt: Naam: Gebrtedatum: BSN nummer: Adres: Pstcde wnplaats Tel thuis: Mbiel: E-mailadres uders: E-mailadres
Nadere informatieGegevens vader/verzorger Voorletters en achternaam:.. Opleiding gevolgd in:...
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit vrlpig inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het
Nadere informatieVRAGENLIJST HET GESPREK
VRAGENLIJST HET GESPREK Datum melding aan het Wm-lket : Datum het Gesprek : Wie vert het gesprek? : Plaats van het gesprek : ALGEMENE GEGEVENS AANVRAGER: :... Vrletters :... M/V Straat :... Wnplaats :...
Nadere informatieInschrijfformulier nieuwe leerling
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister.
Nadere informatieVragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatieVragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatieKennismakingsformulier
Kennismakingsfrmulier Er zijn mmenten dat u tijdelijk de zrg en hulp die u geeft wilt verdragen dragen aan iemand anders. Dit kan zijn mdat u vr een weekend f een vakantie weggaat, f mdat uw naaste een
Nadere informatieENQUÊTE LEVEN IN HEILIG LANDSTICHTING
ENQUÊTE LEVEN IN HEILIG LANDSTICHTING Beste drpsgent, Vr u ligt een enquête ver de ntwikkeling van ns drp in de kmende jaren. Deze enquête is een initiatief van de Drpsvereniging Heilig Landstichting,
Nadere informatieOuders en loopbaankeuzes
Vragenlijst kennismakingsgesprek Vul in/kruis aan wat van tepassing is. Naam van de uder: Bereikbaar via telefnnummer: en mail: Hij/zij is O de vader O de meder O iemand anders*, namelijk: *Indien niet
Nadere informatieContinentiepolikliniek
Cntinentieplikliniek Uw kind is drverwezen naar de cntinentieplikliniek. Om een ged beeld te krijgen van de prblematiek, vragen wij u deze lijst in te vullen. Meerdere antwrden zijn sms mgelijk. Nadat
Nadere informatieVragenlijst: Ouderenagressie, een verschijnsel in Thuiszorg Bilzen?
Bijlage 1: de vragenlijst Vragenlijst: Ouderenagressie, een verschijnsel in Thuiszrg Bilzen? Ik de een nderzek naar uderenagressie ten aanzien van de hulpverlening vr mijn eindwerk. Dit nderzek de ik mede
Nadere informatieLOGBOEK van: klas: 1
LOGBOEK van: klas: 1 Inhudspgave Inleiding en inhud van het lgbek Wat is de maatschappelijke stage? Delen van de maatschappelijke stage Waar de je maatschappelijke stage? Kaders waarbinnen de maatschappelijke
Nadere informatieDYSLEXIE. Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden ( in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieDe aandachtspuntenlijst
De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1
AANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1 U heeft een andere huurder gevnden die graag met u van wning wil ruilen en u heeft cntact gehad met Wnbedrijf ieder1 m te vragen f uw wning
Nadere informatieEnquête dienstverlening en kosten accountant in primair en voortgezet onderwijs
Enquête dienstverlening en ksten accuntant in primair en vrtgezet nderwijs Dit nderzek heeft betrekking p de dienstverlening dr uw accuntant in 2010, ver de jaarstukken 2009. 1. In welke categrie valt
Nadere informatieEnquête leefbaarheid in uw buurt
Buurtnr: Enquête leefbaarheid in uw buurt Met deze vragenlijst stellen wij u een aantal vragen ver de leefbaarheid in uw buurt. U kunt steeds een rapprtcijfer geven. Daarbij geldt: een hger cijfer (10)
Nadere informatieDYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieInlichtingenformulier
Inlichtingenfrmulier (altijd vegen bij een aanvraag m Bijzndere Bijstand / Meedenregeling / Participatieteslag / Cmputerregeling / Kwijtschelding gemeentelijke belastingen) Belangrijk Als de frmulieren
Nadere informatieLicht traumatisch hersenletsel (volwassenen)
Licht traumatisch hersenletsel (vlwassenen) 2 Inleiding U heeft een licht traumatisch hfd-/hersenletsel pgelpen dr een ngeval f een klap tegen uw hfd. Deze flder beschrijft de infrmatie ver de mgelijke
Nadere informatieLOGO Fontys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN
LOGO Fntys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN met Fntys Hgeschl XXX studiejaar 2009-2010 Vul de vragenlijst in en neem deze mee naar het gesprek met de dcent. 1. Persnlijke gegevens Vr- en
Nadere informatieTEST INHOUD: HEEFT MIJN KIND EEN EETSTOORNIS? 1. Onderzoek het eetgedrag van uw kind. 2. In welke fase zit mijn kind nu?
TEST HEEFT MIJN KIND EEN EETSTOORNIS? INHOUD: 1. Onderzek het eetgedrag van uw kind 2. In welke fase zit mijn kind nu? 3. Heeft mijn kind een geznd BMI? 4. Tips vr uders www.mijnkindheefteeneetstrnis.nl
Nadere informatiePESTEN. Deze folder is een hulpmiddel voor jou en je kind om samen te leren over pesten en hoe je dit kan stoppen.
PESTEN Deze flder is een hulpmiddel vr ju en je kind m samen te leren ver pesten en he je dit kan stppen. WAT IS PESTEN? Pesten is iemand anders bewust bedreigen, bang maken, uitdagen, uitschelden f pijn
Nadere informatieDYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSCALCULIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis rekenvaardigheid vr schl Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieMigraine en clusterhoofdpijn
Hoofdpijn polikliniek Migraine en clusterhoofdpijn Migraine en clusterhoofdpijn zijn twee verschillende vormen van hoofdpijn. De kenmerken verschillen, evenals de behandeling. Voor beide vormen geldt dat
Nadere informatiePET/CT scan met koolhydraatarm dieet
PET/CT scan met klhydraatarm dieet H14.025-01 Inhudspgave Inhudspgave... 1 Inleiding... 2 Wat is een PET/CT-scan?... 2 He bereidt u zich vr p het nderzek?... 3 Wat mag u drinken?... 3 Wat mag u eten?...
Nadere informatieEen natuurlijk proces
Ik vel het weer. Het is er weer. Sms even, dan de hele tijd. Ik wil je niet kwetsen. Ik wil het niet weer zeggen, maar het is er weer. (Gijs Hrvers) Overprikkeling Veel mensen met autisme hebben gede intellectuele
Nadere informatieVragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen
Vragenlijst naar het zrggebruik en ziekte van kinderen (TiC-P kinderen Ouderversie) Instructie Deel l De vlgende vragen zijn bedeld m in kaart te brengen, met welke hulpverleners uw kind in de afgelpen
Nadere informatieWat kunt u zelf doen?
Hoofdpijn Bijna iedereen heeft wel eens hoofdpijn. Altijd vervelend, maar niet altijd even ernstig, of van even lange duur. Er zijn dan ook verschillende soorten hoofdpijn: spanningshoofdpijn, migraine,
Nadere informatieInleiding. Reden van opname. Stroke-unit
Strke-unit Inleiding In verleg met de neurlg is beslten m u p te nemen p de Strkeunit van Ommelander Ziekenhuis Grningen p lcatie Lucas. Dit is een nderdeel van de afdeling neurlgie (Ost 4), waar bererte
Nadere informatieInformatiebrief over deelname aan het onderzoek WOBBLE
Infrmatiebrief ver deelname aan het nderzek WOBBLE Beste uders en/f wettelijk vertegenwrdigers, Op veel schlen wrden kptelefns, wiebelkussen en tangles gebruikt m kinderen zich beter te laten cncentreren.
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag
In te vullen dr gemeente: Cliëntnr: Werkprcesnr: Dssiernr: Datum ntvangst: Aanvraagfrmulier Individuele Inkmensteslag Wij adviseren u m eerst de telichting te lezen vrdat u het aanvraagfrmulier invult.
Nadere informatiePatiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens, 1996
Patiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens, 1996 Telichting vr de fysitherapeut Del De PSK kan wrden tegepast m inzicht te krijgen in de activiteiten waar een patiënt meite mee heeft als gevlg van zijn
Nadere informatieStart van uw behandeling
Start van uw behandeling U heeft zich aangemeld vr behandeling binnen GGZ Veenendaal. Met hulp van dit frmulier willen we de behandeling alvast met u in gang zetten, vrdat de gesprekken daadwerkelijk begnnen
Nadere informatieAanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Diabetes
Aanmeldfrmulier verwijzer/ verwijzend team Delgrep; Diabetes Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Pstcde/wnplaats: Tel werk: Mbiel: E-mail: Gegevens verige leden verwijsteam
Nadere informatiePatiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens 1996
Patiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens 1996 Telichting vr de fysitherapeut De PSK kan wrden tegepast m de functinele status (activiteitenniveau) van de individuele patiënt te bepalen. Er is een lijst
Nadere informatieAlgemene vragen. Beste leerlingen,
Beste leerlingen, Ik ben een derdejaarsstudente van de PXL Hgeschl te Hasselt. Ik vlg de pleiding maatschappelijk werk. Mijn eindwerk gaat ver de mtivatie van leerlingen in het technisch secundair nderwijs.
Nadere informatieProtocol bij het overlijden van een gezinslid van een leerling
Prtcl bij het verlijden van een gezinslid van een leerling Algemeen: Er wrden geen mededelingen aan de pers gedaan. Het lcatie aanspreekpunt f de directeur meldt alleen dat nze 1 ste zrg de nabestaanden
Nadere informatieOvereenkomst toedien medicijnen
Overeenkmst tedien medicijnen 1. Hierbij geeft/geven..., uder(s)/verzrger(s) van..., testemming aan gastuder... m aan haar/zijn/hun/ kind tijdens het verblijf bij de gastuder het hierna genemde geneesmiddel/zelfzrgmiddel
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be IVT-IT Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch
Nadere informatieVoor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie
Onderstaande bescheiden zijn ndig m een deelnemer fficieel in te kunnen schrijven. Breng het gevraagde mee naar de intake. (kpieën kunnen gemaakt wrden p schl). Inschrijffrmulier(en): vlledig ingevuld,
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde
Nadere informatiebijlage 1 (voor het steekproefsgewijs verzamelen van borstvoedingscijfers)
Bijlagen bij het mdel Plan van Aanpak vr de kraamtijd bijlage 1 (vr het steekprefsgewijs verzamelen van brstvedingscijfers) Zrg vr brstveding certificering vraagt bij (re) certificering naar de brstvedingscijfers.
Nadere informatieBegeleidende mail bij enquête gebruik KPN Klasgenoot
160130/1237 Begeleidende mail bij enquête gebruik KPN Klasgent Enquête is bestemd vr: leerling en uders/verzrgers Beste KlasseCntact-gebruiker/-gebruikster Enkele maanden geleden is vr ju een KPN Klasgent
Nadere informatieHuisbereiding in de kijker
NIEUWSBRIEF NUMMER 5 JANUARI 2010 P1 In dit nummer 1 Inleiding 2 Huisbereiding in de kijker 2 Stppen met rken 4 Zelftest 5 Vrdelen van stppen met rken Inleiding Beste nieuwslezer, 2009 det zijn uittrede,
Nadere informatieDe Patiënt Specifiek Klachten (PSK)
De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Naam patiënt: Datum:. Telichting vr de patiënt Uw klachten hebben invled p de activiteiten en bewegingen die u dagelijks det en meilijk te vermijden zijn. De gevlgen
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER
Leerlingenverver 2018-2019 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER In te vullen dr de gemeente Sittard-Geleen Cliëntnummer Datum ntvangst Aanvraagnummer Behandelend cnsulent 1. Gegevens leerling BSN nummer
Nadere informatieBiopsie van de buik onder CT-geleide
Bipsie van de buik nder CT-geleide 2 Inleiding U wrdt vr dit nderzek één dag pgenmen in het ziekenhuis. Het nderzek vindt plaats p de afdeling Radilgie. Del van het nderzek Het del van het nderzek is met
Nadere informatieHeeft u de afgelopen maand een periode meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna voortdurend somber voelde?
MDQ A.J.W. Van der Des, Th. Barnhfer, J.M.G. Williams Telichting: Onderstaande vragen gaan ver depressie en gerelateerde prblemen. Lees a.u.b. de vragen zrgvuldig dr en antwrdt dr het rndje vr de betreffende
Nadere informatieEchogeleide biopsie van de buik
Echgeleide bipsie van de buik 2 Inleiding U wrdt vr dit nderzek één dag pgenmen in het ziekenhuis. Het nderzek vindt plaats p de afdeling Radilgie. Del van het nderzek Het del van het nderzek is het verkrijgen
Nadere informatieAANVRAAG VOOR HET HUREN VAN EEN SOCIALE WONING
AANVRAAG VOOR HET HUREN VAN EEN SOCIALE WONING In te vullen dr het OCMW Derden cde Inschrijvingsnummer Ingeschreven p Datum inschrijvingsbewijs 1. Gegevens van de aanvrager 1. GGEVENS VAN DE AANVRAGER
Nadere informatieDit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Achternaam :.. Roepnaam :.
Dit aanmeldfrmulier is pgesteld ten beheve van een zrgvuldige aanmelding van leerlingen. Aanmeldfrmulier vr basisschl ndergetekenden melden hun kind aan bij RKBS Panta Rhei te Cevrden (naam/plaats schl)
Nadere informatieMonitor de Bibliotheek op school
Mnitr de Biblitheek p schl 2018-2019 Vragenlijst leerkracht Je vult deze vragenlijst in vr: - BRIN-cde van de schl - naam van de schl - plaats waar de schl staat - grep LEZEN 1. He vaak de je dit gemiddeld?
Nadere informatieStap 1. Wat wil jij?
Stap 1. Hi Iemand heeft het idee dat jij wel wat supprt kunt gebruiken. Dat kunnen je uders zijn, een vriend/vriendin een therapeut f iemand anders die ju ged kent. Die iemand wil graag dat jij hulp krijgt
Nadere informatieInleiding. Wij verwachten u op: Datum: Tijdstip:
De plakpref Inleiding Om meer te weten te kmen ver de rzaak van uw huidklachten heeft uw behandelend arts een plakpref aangevraagd. In deze brchure kunt u nder andere lezen wanneer en waar u wrdt verwacht,
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Mdel gezndheidsverklaring Sp ec im vr e levsverzekering Geef e juist vlledig antwrd p alle vrag. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later prblem vrkm. Nem al uw gezndheidsklacht. Ok als u dkt dat deze
Nadere informatieRichtlijn Kolven bij de à terme pasgeborene
Richtlijn Klven bij de à terme pasgebrene Juli 2012 Reginale Brstvedingswerkgrep Eindhven e.. Wanneer starten met klven He Afbuwen van klven Als een kind echt niet aan de brst wil drinken. Eerste 24 uur
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be THAB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Nadere informatieMaagonderzoek (gastroscopie)
Maagnderzek (gastrscpie) 2 Maagnderzek (gastrscpie) Lcatie Delfzicht: Scpie-afdeling (rute G, lcatie G.04.) Lcatie Lucas: Endscpiecentrum (afdeling Zuid 2) Telefn: 088 066 1000 Datum:. Tijd:. Op bvengenemde
Nadere informatieInventarisatie klachten siliconen borstimplantaten
Inventarisatie klachten silicnen brstimplantaten Vragenlijst vr de inventarisatie van klachten van vruwen met een silicnen brstimplantaat Gebruik gegevens Geeft u het RIVM testemming m deze gegevens te
Nadere informatieSpeciaal voor mantelzorgers heeft Surplus een instrument ontwikkeld dat u inzicht geeft in uw persoonlijke situatie.
VRAGENLIJST Zrgt u vr een naaste? De mee en ntvang gratis tips. Speciaal vr mantelzrgers heeft Surplus een instrument ntwikkeld dat u inzicht geeft in uw persnlijke situatie. Als u de vragenlijst invult,
Nadere informatieBeatrixstraat 19, 4101 HJ Culemborg (in het Gezondheidscentrum Culemborg) Telefoon: , WWW: fysiotherapie-culemborg.nl
Beatrixstraat 19, 4101 HJ Culemborg (in het Gezondheidscentrum Culemborg) Telefoon: 0345-512658, WWW: fysiotherapie-culemborg.nl Geachte heer, mevrouw, Dit document bestaat uit vragenlijsten over hoofdpijn.
Nadere informatieDossier : drugs in het verkeer
Dssier : drugs in het verkeer 1 Enkele gangbare pvattingen ver illegale drugs Ik merk het direct wanneer iemand drugs heeft genmen. Ik lp dus geen risic m mee te rijden met iemand die nder invled rijdt.
Nadere informatieTegemoetkoming kosten kinderopvang
Tegemetkming ksten kinderpvang Met dit frmulier kunt u, in aanvulling p de kinderpvangteslag, bij de gemeente een extra tegemetkming aanvragen als u nder de delgrep valt (dit staat in vraag 4) f een tegemetkming
Nadere informatieNaam:.. Geboortedatum:... Adres:.. Postcode en woonplaats: Locatie:.. Postcode en plaats..
2018-2019 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die met een structurele beperking een reguliere basisschl bezeken Gegevens leerling: Naam: Gebrtedatum:...
Nadere informatieKindercoach. Jasmijn Kromhout Groep 8b
Kindercach Jasmijn Krmhut Grep 8b Inhud Vrwrd 1 Hfdstuk 1 Wat is een kindercach? 2 Hfdstuk 2 Geschiedenis 3 Hfdstuk 3 De pleiding 4 Hfdstuk 4 De prblemen 5 Hfdstuk 5 Srten kindercaches 6 Interview 7 Nawrd
Nadere informatieWelkom. Migraine. Patrick De Wit. donderdag 30 mei 13
Welkm Migraine Patrick De Wit Laat uw dag niet verzieken dr migraine! Migraine is een chrnische hersenziekte Wereld Gezndheidsrganisatie: migraine bij vruwen p nr. 12, bij mannen p nr. 18. Ter vergelijking
Nadere informatie? * * * Gemeente Onderbanken
? * * * Naam Straatnaam Nummer + Letter Pstcde Wnplaats Geachte heer, mevruw, Onlangs hebben wij u in een bewnersbrief geïnfrmeerd ver de vervlgstappen die wij, samen met u, willen zetten in de aanpak
Nadere informatieWolthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: info@skgo.nl. Naam en voornaam ouder/verzorger 2: vader / moeder * vader / moeder * ...
Stichting Kindcentrum Oldebrek Wlthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: Naam en vrnaam uder/verzrger 1: vader / meder *... Naam en vrnaam uder/verzrger 2: vader / meder * Vrletters: Vrletters: Gebrtedatum: Burgerservicenummer
Nadere informatieBijsluiter: Informatie voor de patiënt. Forlax 10g, poeder voor drank in sachet. Macrogol 4000
Bijsluiter: Infrmatie vr de patiënt Frlax 10g, peder vr drank in sachet Macrgl 4000 Lees ged de hele bijsluiter vrdat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke infrmatie in vr u. Gebruik
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal.
Hfdlcatie Stalkaarsen 17a 4205 PG Grinchem Tel (0183) 62 28 56 Dependance Van Gudeverstraat 82 4204 XK Grinchem tel (0183) 62 05 61 Leerlinggegevens Achternaam Vrvegsel Vrnamen Jngen / meisje (drstrepen
Nadere informatiePijnbehandeling. Voorbereiding voor de behandeling. Hoe gaat de behandeling?
Pijnbehandeling 2 Pijnbehandeling Pijn is een ingewikkeld verschijnsel. In het algemeen ntstaat pijn drdat zenuwen in een gebied van weefselbeschadiging signalen (kleine elektrische strmpjes) naar de hersenen
Nadere informatie