Model gezondheidsverklaring

Transcriptie

1 Mdel gezndheidsverklaring Sp ec im vr e levsverzekering Geef e juist vlledig antwrd p alle vrag. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later prblem vrkm. Nem al uw gezndheidsklacht. Ok als u dkt dat deze niet belangrijk zijn. Of als u (ng) niet bij e dkter bt geweest. Lees eerst de telichting. Medisch adviseur berdeelt gezndheidssituatie U met zelf dit frmulier vlledig juist invull. Dan kan de medisch adviseur uw gezndheidssituatie ged berdel. En advies gev aan de verzekeraar. Daarna beslist de verzekeraar f u de aangevraagde verzekering kunt afsluit. Vul alle vrag ged naar waarheid in U met alle vrag juist vlledig beantwrd. Alle dan kan de medisch adviseur de aanvraag ged berdel meestal snel advies gev aan de verzekeraar. Beantwrdt u de vrag niet juist f nvlledig? Dan zijn er de vlgde risic s: de afhandeling van de aanvraag lpt vertraging p; de verzekeraar stpt de verzekering in de tekmst; de verzekeraar geeft ge uitkering bij verlijd; de verzekeraar vraagt e ntvang uitkering terug; u krijgt e registratie in frauderegisters van verzekeraars. Nem al uw gezndheidsklacht. Ok als u dkt dat deze niet belangrijk zijn. Of als u met deze klacht (ng) niet bij e dkter bt geweest. Beantwrdt u e vraag met ja? Dan is meer infrmatie ndig. Vul hiervr het bijlagefrmulier in. U vult vr iedere klacht, ziekte f aanding e apart bijlagefrmulier in. Heeft u daarvr meer ruimte ndig? Gebruik dan e apart blad. Geef duidelijk aan bij welke vraag de pagina hrt. Wat is e klacht? Lichamelijk f geestelijk ngemak f pijn nem we e klacht. Bij e klacht is niet altijd duidelijk waardr deze verrzaakt wrdt. E vrbeeld van e klacht is rugpijn. Wat is e aanding? E aanding is e afwijking van de geznde lichamelijke f geestelijke testand. E vrbeeld van e aanding is e gebrk be. Wat is e ziekte? Ok e ziekte is e aanding. Bij ziekte dk we dikwijls aan e lichamelijke afwijking, maar k e geestelijke afwijking wrdt e ziekte gemd. Dr e ziekte kan iemand beperkt zijn f wrd in zijn f haar functiner. Of eerder verlijd. E vrbeeld van e ziekte is suikerziekte.

2 1. ALGEMENE GEGEVENS 2. PERSOONLIJKE INFORMATIE Achternaam f -nam Vrnaam f -nam Geslacht Adres Pstcde Wnplaats Gebrtedatum Naam huisarts Adres praktijk Pstcde Wnplaats 1 Wat is uw lgte? (in ctimeters) 2 Wat is uw gewicht? (in kilgram) 3 Bt u het afgelp jaar meer dan 5 kil nee ja afgevall? Z ja, wat is hiervan de rzaak? Orzaak: 4 Rkt u? ja Wat rkt u? Vanaf welke leeftijd rkt u? m im mnee Heveel rkt u gemiddeld per dag? 5 Als u p vraag 4 met nee heeft geantwrd: heeft u vreger gerkt? Wat rkte u? Vanaf welke leeftijd heeft u gerkt? Heveel rkte u per dag? Tt welke leeftijd heeft u gerkt? 6 Drinkt u alchlische drank? Welke drank()? Vanaf welke leeftijd drinkt u? Heveel glaz drinkt u gemiddeld per week? 7 Is er e peride van langer dan drie maand geweest waarin u gemiddeld meer dan drie alchl per dag drnk? SpTelichting Sglaz SPeride: Man vruw Specim 7Sp me vn

3 Specim 8 Gebruikt u drugs? 2. PERSOONLIJKE INFORMATIE Welke drugs gebruikt u? Vanaf welke leeftijd gebruikt u drugs? He vaak gebruikt u gemiddeld per week drugs? 9 Heeft u vreger drugs gebruikt? nee ja Welke drugs gebruikte u? Vanaf welke leeftijd gebruikte u drugs? He vaak gebruikte u gemiddeld per week drugs? Tt welke leeftijd heeft u drugs gebruikt? In de rubriek A tt met M met u aangev f u e f meer van de gemde 3. UW GEZONDHEID klacht, ziekt f aanding had f heeft. U met hier alles meld sinds uw gebrte. Let p! Kruis k ja aan als u: bij e huisarts, hulpverler, alternatief zrgverler f medisch specialist bt geweest. Of als u hier cntact mee heeft pgm. was pgm in e ziekhuis, e psychiatrische inrichting f andere instelling; gepereerd bt f gepereerd wrdt; medicijn gebruikt f heeft gebruikt; nder cntrle staat f nder behandeling bt. Het is belangrijk dat u deze vrag juist vlledig beantwrdt. Twijfelt u f weet u iets niet zeker? Geef dit dan aan. Beantwrdt u e f meer rubriek hiernder met ja? Dan met u vr elke klacht, ziekte f aanding anding het bijlagefrmulier invull. Had u f heeft u e f meer van de hiernder gemde klacht, ziekt f aanding? anding? A Hfdpijn, duizeligheid, tevall, epilepsie, spierziekte, gzuwntsteking, TIA, bererte, CVA. Of e andere klacht, ziekte f aanding van de hers f zuw. B Twijfelt u ver de beantwrding van de Overwerktheid, verspannheid, burn ut, vrag f kunt u zich slapelsheid, hypervtilatie, angststrnis, ADHD, niet alle klacht meer ADD, autisme spectrum strnis, depressie, psychse, herinner? Vermeld dan aan het einde van de alchlisme, schizfrie. Of e andere klacht, gezndheidsverklaring eidsverklaring ziekte f aanding van psychische aard. dat u twijfelt t waar- ver u twijfelt. Of wat u niet zeker weet. Spe pec ecim m Sziekte f aand jan

4 3. UW GEZONDHEID C Verhgde bleddruk, hartklpping, hartritmestrnis, vernauwing f ntsteking van bledvat, beklemming f pijn p de brst, emblie, hartinfarct. Of e andere klacht, ziekte f aanding van hart f bledvat. D nee jaja Verhgd chlesterl, jicht, schildklierafwijking, hrmnafwijking, suikerziekte, stfwisselings- f stapelingsziekt. E Langdurig hest, brnchitis, krtademigheid, neeme nee astma, pleuritis, COPD, emblie. Of e andere klacht, ziekte f aanding aan an lng f luchtweg. F Buikpijn, klacht, ziekte e f aanding aan slkdarm, maag, darm, lever, galblaas, alvleesklier. meja im G Klacht, ziekte f aanding aan blaas, nier, gespe mnee prstaat, urineweg, baarmeder, geslachtsrgan. H Vermeidheidsklacht, slaapapneu-syndrm, sa (seksueel verdraagbare aanding), hiv-infectie, andere infectieziekt. I Bledarmede, bledziekte, ged- f kwaadaardige zwelling f tumr, kwaadaardige aanding, kanker. J Rugpijn, rugklacht, spit, hernia, ischias, krmme rug, nekklacht, btbreuk, KANS (dit heette RSI), bekkinstabiliteit, fibrmyalgie, reuma (acuut f (kinder)verlamming. Of e andere ziekte f aanding aan spier, arm, b f gewricht. Sbekkinstabiliteit Schrnisch), Sklacht, Sb J Sp Specim JSp cim-m me

5 3. UW GEZONDHEID 4. AANVULLENDE GEZONDHEIDSVRAGEN K Spatader, eczeem, psriasis f e andere klacht, ziekte f aanding aan de huid, p be, fistels, trmbse. L Klacht, ziekte f aanding aan neus, keel, bijhlt, strtthfd f stemband, g f r (bijvrbeeld gehrstrnis f rsuiz). M Klacht, ziekt f aanding die hierbv niet gemd zijn. Heeft u hierbv Ja aangekruist Ja: vul dan vr elke klacht, bijlagefrmulier in. Dit is belangrijk. Nee Dit betekt dat u ng nit e klacht, ziekte f aanding heeft gehad. Klpt dat? Ja dit klpt, ng nit mee me bij e f meer vrag? ziekte f aanding e apart meja Twijfelt u ver de beantwrding van de vrag f kunt u zich niet alle eerdere klacht, ziekt f aanding meer herinner? Geef dan hier aan ver welke antwrd u twijfelt waarm. Of wat u niet zeker weet. A Gebruikt u medicijn f heeft u deze gebruikt? Zwel medicijn via e recept bij de aptheek gehaald f zelf ergs anders gekcht. heeft u medicijn gebruikt? medicijn heeft u gebruikt? wanneer tt wanneer heeft u medicijn gebruikt? (maand/jaar) SWaarvr SWelke SVan Sgebruikt? nee jaja Ok hier geldt dat u alles met nem sinds uw gebrte. Heeft u e prevtieve behandeling ndergaan vanwege e erfelijke aanding in uw familie? En heeft u zelf die aanding niet? Dan heft u dit niet te meld. Ok blednderzek f e bezek aan huisarts f specialist in verband met nderzek naar e erfelijke aanding die u zelf (ng) niet heeft, heft u niet p te gev. Specim

6 4. AANVULLENDE GEZONDHEIDSVRAGEN B Bt u it dr één van de vlgde zrgverlers behandeld: fysitherapeut, manueel therapeut, chirpractr f beefaar van e alternatieve geeswijze, bijv. hmepaat f acupuncturist? Bij wat vr zrgverlers bt u geweest? Vr welke klacht, ziekte f aanding heeft u de zrgverler bezcht? Van wanneer tt wanneer heeft u de zrgverler bezcht? C Bt u it behandeld dr e praktijk raktijkndersteuner huisarts-geestelijke gezndheidszrg dszrg (POH-GGZ), psychlg, psychiater f psychtherapeut? Bij wat vr behandelaar bt u geweest? Vr welke klacht, ziekte e f aanding bt u behandeld? Van wanneer tt wanneer bt u behandeld? D Bt u it bij e medisch specialist geweest? Bij welk specialisme bt u geweest? Vr welke klacht, ziekte f aanding bt u bij de specialist geweest? Wanneer bt u bij de specialist geweest? (maand/jaar) E Bt u it in e ziekhuis f andere instelling pgm? Vr welke klacht, ziekte f aanding bt u pgm geweest? Van wanneer tt wanneer bt u pgm geweest? (maand/jaar) F Bt u it gepereerd? ja, vul dan hier in: peratie hebt u gehad? bt u gepereerd? (datum/jaar) SZ Swelke Swanneer neeme nee ja Specim FSp me

7 4. AANVULLENDE GEZONDHEIDSVRAGEN G Heeft u de afgelp 5 jaar e huisarts bezcht, gebeld f p e andere manier cntact gehad? Vr welke klacht, ziekte f aanding heeft u cntact pgm met de huisarts? Wanneer heeft u met de huisartscntact gehad? (maand/jaar) H Heeft u de laatste 5 jaar e medisch nderzek nee ja gehad met apparatuur, bijv. CT-scan, MRI-scan, ECG, röntgft, ech? Welk nderzek heeft u gehad? Vr welke klacht, ziekte f aanding bt u nderzcht? Wanneer bt u nderzcht? maand/jaar) I Is de afgelp vijf jaar ar uw bled nderzcht? im ja Waarm is uw bled nderzcht? mnee Waarp is uw bled nderzcht? Wanneer is uw bled nderzcht? (maand/jaar) Wat was de uitslag van het blednderzek? Specim

8 5. ONDERTEKENING Ik verklaar dat: Ik de Telichting p de gezndheidsverklaring heb gelez begrep. Deze Telichting hrt bij het frmulier. Ik zeker weet dat ik alle vrag juist, vlledig naar waarheid heb beantwrd. Dit geldt k vr de inhud van de bijlagefrmulier als ik dat meestuur. Daarmee vrkm ik dat de recht uit deze verekmst kunn vervall. Ik ervan p de hgte b dat de verzekeraar mede p basis van het advies van de medisch adviseur berdeelt f hij mijn aanvraag accepteert. Dat vind ik ged. Dat geldt vr de verzekering die ik nu aanvraag. De verzekeraar bewaart mijn gezndheidsverklaring zlang als dat van de wet mag. In de peride dat mijn verklaring ng in het bezit is van de verzekeraar, zal hij mijn antwrd k gebruik als ik later ezelfde srt verzekering aanvraag waarbij gezndheidsgegevs ns van belang zijn f e uitbreiding van de verzekering aanvraag. Plaats: Datum: Uw handteking: Aantal bijlag: Heeft u het frmulier helemaal ingevuld? Stuurt u het frmulier dan naar de medisch adviseur van uw verzekeraar. Verandert uw gezndheid vóórdat de verzekering ingaat? Geef dit dan direct dr aan de verzekeraar. Heeft u: - e definitieve bevestiging van uw acceptatie gekreg? - de plis gekreg? Sp- - e acceptatieblad gekreg? heeft de verzekeraar u definitief geaccepteerd. Verandering in uw gezndheid heft u dan niet meer er dr te gev, k als de verzekering pas later ingaat Lees meer in de Telichting nder het kpje Verandert uw gezndheid?. SpDan Specime m

9 Bijlage bij vraag 3 Aanding Letter bij vraag 3 waar u ja aankruiste Welke klacht, ziekte f aanding, heeft u? Of heeft u gehad? Vanaf wanneer heeft u dit? Of van wanneer tt wanneer had u dit? Heeft u nu ng klacht? Namelijk: Huisarts Heeft u ver deze klacht, ziekte f aanding cntact gehad met e huisarts? Z ja, wanneer was dat? Staat u ng nder cntrle? Arts f hulpverler Bt u vr de klacht, ziekte f aanding it bij e arts f hulpverler geweest? Bijvrbeeld: medisch specialist fysitherapeut, manueel therapeut, chirpractr psychlg, psychtherapeut, psychiater f verslavingsarts hmepaat, acupuncturist f andere alternatieve zrgverler verige arts f zrgverler Z ja, vul hier de nam in van de arts hulpverlers in die u heeft bezcht: Wat is hun specialisme? ging u naar h te? Staat u ng nder cntrle? SWanneer SStaat nee ja neem ja mnee m ja im Specim

10 Medicijn Heeft e van uw arts u vr deze klacht, ziekte f aanding medicijn vrgeschrev? Z ja: Welke medicijn zijn dit? Gebruikt u deze ng? Ja, in de vlgde dsering: Nee, ik b gestpt. Dat deed ik p: Ziekhuispname Bt u vr deze klacht, ziekte f aanding pgm (geweest) in e: ziekhuis, psychiatrische inrichting f andere instelling? Z ja, wanneer bt u pgm? In welk ziekhuis? Welke arts heeft u behandeld? Wat is zijn specialisme? Bt u gepereerd? Z ja, wanneer bt u gepereerd? In welk ziekhuis? Welke arts heeft u behandeld? Wat is zijn specialisme? Werk Heeft u hierdr twee wek f langer aanegeslt niet gewerkt? Of maar e deel van de dag gewerkt? He lang heeft u niet gewerkt? Welke peride heeft u niet gewerkt? nee jaja mee me meja im Specim