1. Algemene gegevens verzekerde
|
|
- Nathalie van der Pol
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring U krijgt een gezondheidsverklaring omdat u een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebt aangevraagd. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch adviseur kijkt naar uw antwoorden en adviseert daarna Movir of hij de verzekering wel of niet kan accepteren. En zo ja, onder welke voorwaarden. Let op: lees de Toelichting voordat u de gezondheidsverklaring invult. 1. Algemene gegevens verzekerde Relatienummer Achternaam Voornaam Geboortedatum Geslacht man / vrouw Adres Vul alle vragen goed in Het is belangrijk dat u alle vragen volledig en naar waarheid invult. Daarmee voorkomt u bijvoorbeeld dat: - Movir de verzekering in de toekomst stopt; - Movir geen uitkering geeft bij arbeidsongeschiktheid. Postcode+plaats Land Beroep Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? Wie is uw huisarts uur Noem al uw klachten. Oók als u denkt dat deze niet belangrijk zijn. Of als u niet bij een dokter bent geweest. Beantwoordt u een vraag met Ja? Dan moet u hierover meer vertellen. Vul hiervoor de bijlage bij vraag 3 in. U vult voor iedere aandoening of ziekte een apart vel in. Hebt u daarvoor meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vraag het vel hoort. Als uw gezondheid verandert Het kan zijn dat uw gezondheid ver andert. Gebeurt dit nádat u de verklaring hebt ingevuld? Maar vóórdat de verzekering ingaat? Geef dit dan direct door aan Movir. Wanneer bent u definitief geaccepteerd? Als u de polis hebt gekregen heeft Movir u definitief geaccepteerd. Adres Postcode+plaats Land Wilt u een uitleg krijgen van de medisch adviseur? De medisch adviseur schat uw gezondheidsrisico in. Dat doet hij met deze gezondheidsverklaring. Hij kan Movir adviseren om u de verzekering niet of onder afwijkende voorwaarden aan te bieden. Hierover krijgt u een brief van de medisch adviseur waarin uitleg staat over het medisch advies. Wilt u deze brief niet krijgen? Kruis dat dan hier aan Wilt u het advies als eerste horen? U hebt het recht om als eerste te horen wat het medisch advies is van de medisch adviseur. Als de medisch adviseur tot de conclusie komt dat er door uw gezondheid een verhoogd risico is voor Movir, dan zal onze medisch adviseur u als eerste informeren. Als de verzekering normaal kan worden geaccepteerd, en u wilt daarover geïnformeerd worden vóór de medisch adviseur Movir informeert, dan kunt u dat aangeven. Postbus CV Nieuwegein Bezoekadres Brugwal 1 U kunt dat doen door een brief of mail te schrijven naar de afdeling Medisch Advies van Movir. Let wel: als u deze keuze maakt, kan dat het acceptatieproces vertragen info@movir.nl /
2 2. Persoonlijke informatie Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? cm kg Rookt u of hebt u gerookt? Nee Ja Wat rookt(e) u? hoeveel rookt(e) u per dag? vanaf welke leeftijd? tot wanneer? Drinkt u of hebt u alcoholische dranken gedronken? Nee Ja Hoeveel glazen drinkt/dronk u gemiddeld per dag? Welke drank(en)? vanaf welke leeftijd drinkt/dronk u? tot welke leeftijd hebt u gedronken? Gebruikt u of hebt u drugs gebruikt? Nee Ja Welke drugs? hoe vaak gebruikt(e) u gemiddeld drugs per week? vanaf welke leeftijd? tot wanneer? 3. Uw gezondheid Hebt u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken? Of hebt u deze gehad? Kruis dan het hokje voor de letter aan. Let op! Kruis ook het hokje aan als u: bij een huisarts, hulpverlener of arts bent geweest. Of als u deze hebt gebeld; bent opgenomen geweest in het ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; geopereerd bent; nog medicijnen gebruikt. Of medicijnen hebt gebruikt; nog onder controle staat. 2
3 A aandoening, ziekte of klachten van de hersenen of zenuwen. Zoals beroerte, TIA, CVA, toevallen, epilepsie, spierziekte, oogzenuwontsteking, hoofdpijn, duizeligheid. B aandoening, ziekte of klachten van psychische aard. Zoals depressie, schizofrenie, psychose, ADHD, overspannenheid, overwerktheid, angststoornis, slapeloosheid, hyperventilatie, burn-out. C aandoening, ziekte of klachten van hart en bloedvaten. Zoals hartinfarct, beklemming of pijn op de borst, verhoogde bloeddruk, hartkloppingen, vernauwing of ontsteking van bloedvaten, embolie. d Verhoogd cholesterol, suikerziekte, schildklierafwijking, jicht, stofwisselings- of stapelingsziekten, hormoonafwijkingen. E aandoening, ziekte of klachten van longen of luchtwegen. Zoals astma, COPD, kortademigheid, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, embolie. F Aandoening, ziekte of klachten van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier. G Aandoening, ziekte of klachten van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen. H vermoeidheidsklachten, slaapapneu-syndroom, soa (seksueel overdraagbare aandoening), hiv-infectie, andere infectieziekten. I Goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoening, kanker, bloedziekte, bloedarmoede. J aandoening, ziekte of klachten van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knieën, heupen, handen, schouders), reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming, bekkeninstabiliteit of fibromyalgie. Kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, nekklachten of KANS (dit heette RSI). U moet dit ook aankruisen als u een botbreuk hebt gehad. K Aandoening, ziekte of klachten van huid, spataderen, open been, fistels, trombose. L aandoening, ziekte of klachten van neus, keel, bijholten, strottenhoofd of stemband, ogen of oren (bijvoorbeeld gehoorstoornis). M aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken die niet onder de categorieën hierboven vallen. Hebt u hierboven het hokje aangekruist bij een of meer vragen? Nee Ja vul dan voor elke aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek een aparte bijlage bij vraag 3 in. Dit is belangrijk. 3
4 4. Uw werk Als er sprake is van meerdere periodes, deze allemaal vermelden. Hebt u de laatste vijf jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? Nee Ja Hoe lang hebt u niet gewerkt? Waarom hebt u niet gewerkt? Wanneer was dit? is dit nog het geval? Werkt u nu volledig (geheel arbeidsgeschikt)? Ja Nee Komt dit door een klacht, ziekte, gebrek of aandoening? Nee Ja Hebt u een aandoening, ziekte, klacht of gebrek aangekruist bij vraag 3? Vul dan de volgende vraag in. Kon of kunt u onderdelen van uw werk niet doen? En komt dit door de aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek die u aankruiste bij vraag 3? Nee Ja Welk onderdeel van uw werk kon/kunt u niet meer doen? sinds wanneer? is dit nu nog steeds zo? Nee Ja 5. Uw bril of contactlenzen Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8? Of hebt u die vroeger gedragen? Nee Ja, namelijk Bril: sterkte links Sterkte rechts Contactlenzen: Sterkte links Sterkte rechts 4
5 6. Ondertekening U verklaart het volgende: U hebt de teksten die uitleg geven bij de gezondheidsverklaring gelezen. U hebt alle vragen naar waarheid beantwoord, waarmee u voldoet aan de mededelingsplicht. Het niet voldoen aan de mededelingsplicht kan ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. U gaat er mee akkoord dat Movir beoordeelt of uw aanvraag wordt geaccepteerd. Dat wordt mede op basis van het advies van de medisch adviseur gedaan. U gaat er mee akkoord dat Movir uw antwoorden bewaart. Movir kan deze antwoorden gebruiken: - als u een nieuwe verzekering aanvraagt - als u een verhoging op een bestaande verzekering aanvraagt - bij de uitvoering van de aangevraagde verzekering. Op bladzijde 6 vindt u aanvullende vragen. Wilt u die ook beantwoorden, om vertraging van de behandeling van uw aanvraag te voorkomen? Aantal bijlage(n) Plaats datum Handtekening verzekerde Hebt u het formulier helemaal ingevuld? En uw handtekening en de datum ingevuld? Stuurt u het formulier dan aan de medisch adviseur van Movir. Wilt u op de envelop vertrouwelijk schrijven? Ruimte bestemd voor toelichting aan de medisch adviseur 5
6 Aanvullende informatie A. Hebt u een oogheelkundige ingreep ondergaan om bijziendheid te corrigeren ( laserbehandeling )? Nee Ja Wat was de sterkte voorafgaand aan deze ingreep? Bril: sterkte links: Sterkte rechts: Contactlenzen: Sterkte links: Sterkte rechts: B. Bent u van beroep medisch specialist, dierenarts of bent u werkzaam in de tandheelkunde? Of bent u in opleiding voor een van bovenstaande functies? Nee Ja Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -6? Nee Ja, namelijk Bril: sterkte links: Sterkte rechts: Contactlenzen: Sterkte links: Sterkte rechts: Toelichting op de gezondheidsverklaring Op de gezondheidsverklaring vult u uw persoonlijke en medische informatie in. De medisch adviseur van Movir beoordeelt deze informatie. Hij bewaart uw informatie ook. Als u uw gezondheidsverklaring voor akkoord ondertekent, gaat u ook akkoord met het bewaren van uw informatie. Vervolgens geeft de medisch adviseur een medisch advies aan Movir. Dit advies gaat over de risico s die Movir loopt als u een verzekering afsluit. Als u door uw gezondheid een hoger risico dan gemiddeld vormt, hoort u dat van de medisch adviseur. U krijgt dan een brief met daarin de uitleg van het medisch advies. Het medisch advies kan zijn: Uw medisch risico is normaal. De medisch adviseur adviseert Movir u zonder medische beperkingen te accepteren. Uw medisch risico is hoger dan normaal. De medisch adviseur adviseert een of meerdere speciale voorwaarden aan de verzekering te verbinden. Uw risico is té hoog. De medisch adviseur adviseert Movir u niet te verzekeren. De medisch adviseur kan, voor hij een advies uitbrengt, besluiten met uw toestemming via een machtiging informatie te vragen bij de behandelend arts(en) of hulpverlener(s). Ook kan hij een medisch specialist of keurend arts vragen onderzoek te doen. Deze arts zal dan inzage krijgen in de medische gegevens, waarover de medisch adviseur beschikt en die voor de arts van belang zijn. Uiteindelijk beslist Movir over uw aanvraag. Bent u het niet eens met het advies van de medisch adviseur? Vindt u dat de medisch adviseur van verkeerde informatie is uitgegaan? Bijvoorbeeld omdat er nieuwe informatie over uw gezondheid bekend is? Of omdat u vindt dat er bij de beoordeling zaken over het hoofd zijn gezien? Dan kunt u dit per brief of melden bij de medisch advsieur. Als daar aanleiding toe is, kan de medisch adviseur zijn medisch advies veranderen. Wat gebeurt er als u geen toestemming geeft voor het opvragen van medische informatie of een onderzoek? Wilt u geen medisch onderzoek? Of vindt u het niet goed dat uw arts informatie geeft aan de medisch adviseur? Dan kan Movir uw verzekeringsaanvraag stoppen. 6
7 Wat moet u vertellen? Hebt u een bepaalde aandoening, ziekte, gebrek of klacht? Dan moet u dat altijd vertellen. Ook als dit lang geleden was of uw klachten inmiddels zijn verminderd. U bent verplicht op alle vragen eerlijk en volledig antwoord te geven (mededelingsplicht). Daarmee voorkomt u problemen zoals het niet krijgen van een uitkering als u arbeidsongeschikt wordt. Wie kan uw informatie zien? Informatie over uw gezondheid is vertrouwelijk. Alleen de medisch adviseur en de medewerkers van de afdeling Relatiebeheer Medisch mogen uw informatie zien. En soms mag de medisch adviseur van een herverzekeringsmaatschappij de informatie zien. Wat wel en niet mag, leest u in: de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen; het Protocol Verzekeringskeuringen. Dit protocol hebben patiëntenorganisaties samen met verzekeraars gemaakt. U vindt deze publicaties op onder Privacy en Medische keuring. Wanneer weet u of u een verzekering krijgt? Dat hangt af van uw gezondheidsverklaring. Misschien wil de medisch adviseur meer informatie aan uw behandelend arts(en) vragen. Dan kan het wat langer duren. Zorg er in ieder geval voor dat u zo snel mogelijk reageert op vragen. En vraag uw arts om mee te werken. Dan gaat het acceptatieproces sneller. Op vindt u meer informatie over de verschillende stappen in het acceptatieproces. Wat betekent recht op inzage? De medisch adviseur bewaart uw medische gegevens in een dossier. U hebt het recht om dit medisch dossier te lezen. Dit heet het recht op inzage. Wat betekent recht op eerste kennisneming? U hebt het recht om als eerste te horen wat het medisch advies is van de medisch adviseur: als de medisch adviseur tot de conclusie komt dat er door uw gezondheid een verhoogd risico is voor Movir, dan zal onze medisch adviseur u als eerste informeren. als de verzekering normaal kan worden geaccepteerd, en u wilt daarover geïnformeerd worden vóór de medisch adviseur Movir informeert, dan kunt u dat aangeven door een brief of mail te sturen aan de afdeling Medisch Advies van Movir. Let wel: als u deze keuze maakt, kan dat het acceptatieproces vertragen. Wat betekent blokkeringsrecht? Als u het advies van de medisch adviseur als eerste hoort, kunt u de medisch adviseur verbieden om het medisch advies aan Movir te geven. Dit heet het blokkeringsrecht. Als u dit recht gebruikt stopt Movir uw aanvraag. Zonder medisch advies kunt u namelijk geen verzekering afsluiten. Verandert uw gezondheid? U moet eventuele veranderingen in uw gezondheid doorgeven totdat de verzekering definitief is. De verzekering is definitief, als u een polis hebt gekregen. Verzekert u zich voor maximaal ,- in het eerste jaar en ,- daarna? Dan zijn bepaalde vragen en onderzoeken naar hiv en over erfelijkheid niet toegestaan. Hiv-test Movir mag maar in een paar situaties om een hiv-test vragen. Hierover leest u meer in de hiv-gedragscode, die onderdeel is van het Protocol Verzekeringskeuringen. Dit protocol vindt u op onder Medische keuring. Erfelijkheid Hebt u een erfelijke ziekte? Bij een erfelijkheidsonderzoek wordt gekeken of u een erfelijke ziekte hebt. Of dat u aanleg hebt voor een erfelijke ziekte. Als de bedragen die u verzekert lager zijn dan de hierboven genoemde bedragen, dan hoeft u de uitkomst van een eventueel erfelijkheidsonderzoek niet te melden. Wat moet u wél melden, ongeacht de hoogte van het verzekerde bedrag? De volgende informatie moet u wel melden aan Movir: Een arts zag bij een erfelijkheidsonderzoek dat u een erfelijke ziekte hebt. U hebt klachten of verschijnselen van deze ziekte. Uit erfelijkheidsonderzoek blijkt dat u aanleg hebt voor een erfelijke ziekte. Uit voorzorg hebt u een operatie ondergaan. Deze operatie moet u melden in de gezondheidsverklaring. 7
8 Wilt u een verzekering afsluiten met een verzekerd bedrag boven de ,- in het eerste jaar en ,- in de jaren daarna? Dan mag Movir vragen: naar de uitslag van een erfelijkheidsonderzoek; naar mogelijke erfelijke aandoeningen in de familie; om een extra medisch onderzoek. Gebruikt uw verzekeraar de juiste verklaring? Kijk op op onder Medische keuring of uw verzekeraar de juiste gezondheidsverklaring gebruikt. En of hij alle vragen mag stellen. Hebt u een klacht? Wij doen ons uiterste best om u als verzekerde tevreden te stellen. Bent u echter ontevreden en wilt u een klacht indienen, neemt u dan contact op met uw verzekeringsadviseur. Als dat voor u niet tot het gewenste resultaat leidt, kunt u zich rechtstreeks richten tot de directie van Movir. Uiteraard zullen wij proberen om de problemen naar uw tevredenheid op te lossen. Vindt u dat Movir uw klacht niet goed behandelt? Dan kunt u terecht bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid). Meer informatie vindt u op Of bel met Hebt u vragen over het invullen van de gezondheidsverklaring? Dan kunt u terecht bij ieder(in) via iederin.nl. Toelichting bij bepaalde vragen Vraag 3, uw gezondheid Hebt u een van de genoemde aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken? Of hebt u deze gehad? Geef dat dan aan bij de vragen. Ook als het al lang geleden is dat u de aandoening, ziekte en/of gebrek had. Kruis de aandoening ook aan als u bij een huisarts of andere arts of hulpverlener bent geweest, of daar telefonisch contact mee hebt gehad. Ook als u opgenomen bent (geweest) in een ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of een andere verpleeginrichting, als u geopereerd bent, als u medicijnen gebruikt of hebt gebruikt en als u nog onder controle staat, moet u deze aandoening aankruisen. Hebt u iets waarvan u niet weet waar u het in moet vullen? Dan kunt u dat bij vraag 3M invullen. Vraag 4, uw werk De medisch adviseur wil weten wat het risico is dat u door ziekte niet kunt werken. Daarom stelt hij vragen over uw werk. Als u meerdere periodes niet hebt kunnen werken, wilt u die dan allemaal vermelden? 8
9 Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring Kruiste u bij vraag 3 een hokje aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. U kunt daarvoor meer bijlagen bij ons aanvragen. Zoveel u nodig hebt. Deze vraagt u aan door te bellen met Movir of uw adviseur. U kunt ook zelf een kopie maken van de bijlage. Naam verzekerde Geboortedatum Relatienummer Aandoening Letter van de rubriek vraag 3 Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht hebt u? Of hebt u gehad? Vanaf wanneer hebt u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? Van tot Hebt u nog klachten? Nee Ja, namelijk Huisarts Hebt u hierover in de laatste drie jaar met een huisarts gesproken? Nee Ja Zo ja, wanneer was dat? Staat u nog onder controle? Nee Ja Arts of hulpverlener Bent u hiervoor bij een arts of hulpverlener geweest? Bijvoorbeeld: medisch specialist, bedrijfsarts, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze, zoals homeopathie of acupunctuur. Nee Ja Zo ja, hoe heet de arts of hulpverlener? Wat is zijn specialisme? Wanneer ging u naar hem toe? Staat u nog onder controle? Nee Ja 9
10 Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicatie voorgeschreven? Nee Ja Welke medicijnen zijn dat? Gebruikt u deze nog? Nee, ik ben gestopt. Dat deed ik op: Ja, in de volgende dosering: Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Nee Ja Wanneer bent u opgenomen? in welke ziekenhuis? door welke arts bent u behandeld? naam specialisme Bent u geopereerd? Nee Ja Wanneer bent u geopereerd? in welk ziekenhuis? door welke arts bent u behandeld? naam: specialisme: Blijvende gevolgen na een ongeval Is deze aandoening, ziekte, klacht of gebrek het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen hebt overgehouden? Nee Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? 10
11 Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring Kruiste u bij vraag 3 een hokje aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. U kunt daarvoor meer bijlagen bij ons aanvragen. Zoveel u nodig hebt. Deze vraagt u aan door te bellen met Movir of uw adviseur. U kunt ook zelf een kopie maken van de bijlage. Naam verzekerde Geboortedatum Relatienummer Aandoening Letter van de rubriek vraag 3 Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht hebt u? Of hebt u gehad? Vanaf wanneer hebt u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? Van tot Hebt u nog klachten? Nee Ja, namelijk Huisarts Hebt u hierover in de laatste drie jaar met een huisarts gesproken? Nee Ja Zo ja, wanneer was dat? Staat u nog onder controle? Nee Ja Arts of hulpverlener Bent u hiervoor bij een arts of hulpverlener geweest? Bijvoorbeeld: medisch specialist, bedrijfsarts, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze, zoals homeopathie of acupunctuur. Nee Ja Zo ja, hoe heet de arts of hulpverlener? Wat is zijn specialisme? Wanneer ging u naar hem toe? Staat u nog onder controle? Nee Ja 11
12 Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicatie voorgeschreven? Nee Ja Welke medicijnen zijn dat? Gebruikt u deze nog? Nee, ik ben gestopt. Dat deed ik op Ja, in de volgende dosering Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Nee Ja Wanneer bent u opgenomen? in welke ziekenhuis? door welke arts bent u behandeld? naam: specialisme: Bent u geopereerd? Nee Ja Wanneer bent u geopereerd? in welk ziekenhuis? door welke arts bent u behandeld? naam specialisme Blijvende gevolgen na een ongeval Is deze aandoening, ziekte, klacht of gebrek het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen hebt overgehouden? Nee Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? 12
Gezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De
Nadere informatie(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering
Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze verkorte gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens
Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieU bent? Achternaam Man Vrouw Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieAchternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieUitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering
Nadere informatiePostadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieFORMULIER WIJZIGING EINDLEEFTIJD INCLUSIEF GEZONDHEIDSVERKLARING
FORMULIER WIJZIGING EINDLEEFTIJD INCLUSIEF GEZONDHEIDSVERKLARING Lees vóór het invullen van dit formulier de Toelichting op het wijzigingsformulier. Deze vindt u op de laatste pagina. Eventuele toelichtingen
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 07.03.0029 Orteliuslaan 750, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, 030 247 47 89, www.vvaa.nl 1 Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Relatienummer Naam verzekerde U krijgt een
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Gezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking met U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV
Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatie(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch
Nadere informatieUitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 770666(feb2012)a Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een verzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieUITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekeringen
Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor
Nadere informatieVERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING)
VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieExpat Pakket. Gezondheidsverklaring. 770683(okt2012)a
Expat Pakket Gezondheidsverklaring 770683(okt2012)a Expat Pakket Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een expatverzekering met ziektekostendekking en/of arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieLevensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring 770677(mrt2012)a Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag
Nadere informatieGezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering Telefonische afname van de gezondheidsverklaring
Nadere informatieUITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieMedisch acceptatieformulier
Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. Uw persoonsgegevens We
Nadere informatiearbeidsongeschiktheidsdekking
Nabestaandenvoorzieningen zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring Voor de verzekerde Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk.
Nadere informatieToelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Toelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in.
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatieToelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie
Nadere informatiearbeidsongeschiktheidsdekking
Nabestaandenvoorzieningen met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring Voor de verzekerde Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee
Nadere informatieTOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar
Nadere informatieGezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Archimedeslaan 10, Postbus 2072 3500 HB Utrecht Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering Telefonische afname van de
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en eventueel een Ongevallenverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw
Nadere informatieTOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar
Nadere informatie*I002* *1111111111* *040110*
AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw
AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking 36 U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieWijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen
Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Dit formulier kunt u gebruiken voor het wijzigen van uw nabestaandenverzekering(en) aan de nieuwe AOW-leeftijd. Hebt u vragen? Bel dan gerust 045
Nadere informatieGezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering Telefonische afname van de gezondheidsverklaring
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw
AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U
Nadere informatieTOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levensverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar informatie hebben over uw
Nadere informatieWijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen
Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Dit formulier kunt u gebruiken voor het wijzigen van uw nabestaandenverzekering(en) aan de nieuwe AOW-leeftijd. Hebt u vragen? Bel dan gerust 045
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieTOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV
TOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Vraagt u een verzekering aan?
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw. Hoeveel uren werkt u per week?
AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-
Nadere informatieToelichting gezondheidsverklaring levensverzekering
Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering Met arbeidsongeschiktheidsdekking Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering of Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Arbeidsongeschiktheidsverzekering of Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Model gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring voor een: arbeidsongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Model gezondheidsverklaring Model gezondheidsverklaring voor een: arbeidsongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen.
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieToelichting gezondheidsverklaring levensverzekering. (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie
Nadere informatieGezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Tel. (033) 464 29 11 E-mail: info@amersfoortse.nl Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.
Nadere informatieVOORBEELD. Model gezondheidsverklaring voor een: arbeidsongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Model gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaringen nemen wij om privacy redenen altijd digitaal af in een beveiligde omgeving. Model gezondheidsverklaring voor een: arbeidsongeschiktheidsverzekering levensverzekering
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Geef een
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieToelichting gezondheidsverklaring levensverzekering
Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op
Nadere informatieGezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsuitkering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Geef een juist
Nadere informatie1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum
Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Loyalis klantnummer * Medisch nummer * * ) In te vullen door Loyalis. Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekering
OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Loyalis klantnummer * Medisch nummer * * ) In te vullen door Loyalis. Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef
Nadere informatieToelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens
Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering
Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsuitkering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Geef een juist
Nadere informatie