Gezondheidsverklaring

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Gezondheidsverklaring"

Transcriptie

1 Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit formulier uw medische gegeens in.verolgens adiseert de geneeskundig adiseur aan de erzekeraar of, en op welke oorwaarden de erzekering kan worden geaccepteerd. Lees óór het inullen de Toelichting bij de gezondheidserklaring. Inullen an de ragen Het is zeer belangrijk dat u alle ragen juist en olledig beantwoordt. Als u een raag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geen. Heeft u daaroor meer ruimte nodig? Verolg dan op een apart el. Geef duidelijk aan bij welke ragen de bijlage hoort. Bij raag 3 moet u echter een toelichting geen op de bijgeoegde bijlage. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht.wanneer u deze gezondheidserklaring niet juist of onolledig inult, is er sprake an erzwijging. Dit kan betekenen dat de erzekering ernietigbaar is en dat de erzekeraar een erzoek om premierijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of oerlijden weigert. Als uw gezondheidstoestand erandert Als uw gezondheidstoestand erandert na het inullen an dit formulier, maar óórdat de erzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan de erzekeraar doorgeen. Definitiee acceptatie blijkt uit een definitiee acceptatiebeestiging an de erzekeraar of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees erder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheidstoestand erandert. 1 Algemene gegeens Wie wordt de erzekerde? Naam Man Vrouw Schrijf alleen de eerste oornaam oluit. Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeeel uren werkt u uur gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leiding geen/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wie is uw huisarts? Adres Postcode Woonplaats 2 Persoonlijke gezondheidsgegeens Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? cm kg Rookt u of heeft u gerookt? Ja k Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeeel rookt(e) u per dag? Drinkt u alcoholische dranken? Ja k Hoeeel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke drank(en)? Gebruikt u drugs of heeft u Ja k Vanaf welke drugs gebruikt? leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoe aak gebruikt(e) u gemiddeld per week?

2 Gezondheidserklaring 3 Uw gezondheidstoestand Heeft u hiernaast een of meer categorieën aangekruist? Vul dan oor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de ragen op de bijlage bij raag 3 in, bijoorbeeld oer raadpleging huisarts/specialist, blijend letsel of arbeidsongeschiktheid. Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer an de olgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier allen ook klachten onder)? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: - een huisarts, hulperlener of arts heeft geraadpleegd; - opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting; - geopereerd bent; - nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; - nog onder controle staat. A ziekten an de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toeallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoeningen of klachten an psychische aard zoals depressie, oerspannenheid, oerwerktheid, slapeloosheid, burnout? C erhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten an hart of bloedaten? D erhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E F aandoeningen an longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperentilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? aandoeningen an slokdarm, maag, darmen, leer, galblaas, alleesklier? G aandoeningen an nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede? I J aandoeningen an spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)erlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier allen ook klachten onder) die niet onder boengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboen een of meer categorieën aangekruist? 4 Werkzaamheden Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? Ja k Vul de bijlage bij raag 3 in Ja k Hoe lang heeft u niet gewerkt? Waarom heeft u niet gewerkt? Wanneer was dit? Is dit nog het geal? Werkt u thans olledig? Ja Zijn of waren er onderdelen an uw werk die u door de bij raag 3 ingeulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitoeren (hier allen ook klachten onder)? Ja k Welke taken kunt u niet uitoeren? Sinds wanneer? Is dit nu nog het geal? Ja Bent u door een bij raag 3 Ja k Sinds wanneer bent u ingeulde aandoening geheel (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt? of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest)? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang? Bent u als geolg an de Ja k Wanneer bent u afgekeurd? aandoening ooit op medische gronden afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie?

3 Gezondheidserklaring 5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, etgehalte (bijoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? Ja k Waarom werd uw bloed onderzocht? Waarop werd uw bloed onderzocht? Wanneer ond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat? 6 Aids en HIV Heeft u aids? Ja Zijn in uw bloed HIV- Ja antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Als u een an deze ragen met Ja beantwoordt, kan een HIV-test deel uitmaken an de aanullende medische keuring. U kunt in de Toelichting lezen onder welke oorwaarden dit het geal is. Heeft u in het buitenland een Ja k Wanneer bloedtransfusie ondergaan? In welk land? Gebruikt(e) u de afgelopen Ja k Heeft u hierbij altijd steriel materiaal Ja 5 jaar intraeneus drugs? (naalden en spuiten) gebruikt? Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode an 5 jaar behandeld wegens een seksueel oerdraagbare aandoening? Ja k 7 Gehoor en gezichtsermogen Heeft u een gehoorstoornis? Ja k Links Rechts Beide oren Wat is de oorzaak? Heeft u een stoornis in het gezichtsermogen? Ja k Links Rechts Beide ogen Wat is de oorzaak? Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan 8? Ja k Sterkte links Sterkte rechts

4 Bijlage Vul oor elke aandoening die u bij raag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter an de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Bijlage bij raag 3 an de gezondheidserklaring Vul dit formulier oor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan. Letter an de rubriek raag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? Naam erzekerde Geboortedatum In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen? t/m Huisarts Heeft u hieroor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Ja k Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Arts of hulperlener Heeft u hieroor een an de olgende artsen of hulperleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar an een alternatiee geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Ja k Welke arts of hulperlener heeft u bezocht (naam Wanneer bezocht u deze arts of hulperlener? Staat u nog onder controle? Ja Heeft u nog klachten? Ja Medicijnen Heeft een an uw artsen Ja k Welke medicijnen zijn oorgeschreen? u hieroor medicijnen oorgeschreen? Gebruikt u deze nog? Ja k In welke dosering? k Sinds wanneer gestopt? Ziekenhuisopname Bent u hieroor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting? Ja k Wanneer bent u opgenomen? Bent u geopereerd? Blijende geolgen na een ongeal Ja k Wanneer bent u geopereerd? Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het geolg an een ongeal waaraan u blijend lichamelijke of psychische geolgen heeft oergehouden? Ja k Wanneer gebeurde dit ongeal? Wat zijn de medische geolgen eran?

5 Bijlage Vul oor elke aandoening die u bij raag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter an de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Bijlage bij raag 3 an de gezondheidserklaring Vul dit formulier oor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan. Letter an de rubriek raag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? Naam erzekerde Geboortedatum In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen? t/m Huisarts Heeft u hieroor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Ja k Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Arts of hulperlener Heeft u hieroor een an de olgende artsen of hulperleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar an een alternatiee geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Ja k Welke arts of hulperlener heeft u bezocht (naam Wanneer bezocht u deze arts of hulperlener? Staat u nog onder controle? Ja Heeft u nog klachten? Ja Medicijnen Heeft een an uw artsen Ja k Welke medicijnen zijn oorgeschreen? u hieroor medicijnen oorgeschreen? Gebruikt u deze nog? Ja k In welke dosering? k Sinds wanneer gestopt? Ziekenhuisopname Bent u hieroor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting? Ja k Wanneer bent u opgenomen? Bent u geopereerd? Blijende geolgen na een ongeal Ja k Wanneer bent u geopereerd? Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het geolg an een ongeal waaraan u blijend lichamelijke of psychische geolgen heeft oergehouden? Ja k Wanneer gebeurde dit ongeal? Wat zijn de medische geolgen eran?

6 Gezondheidserklaring 8 Vragen oer uw familieleden Lees de Toelichting oer wat u moet ermelden oer erfelijkheidsonderzoek. Heeft uw ader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en aatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen an psychische aard? Ja k Vul dan onderstaande ragen in Vader Hart- en Aandoening an aatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk psychische aard ` Indien oerleden aan deze Moeder Indien oerleden aan deze Broer/zus Indien oerleden aan deze Broer/zus Indien oerleden aan deze 9 Ondertekening Ondergetekende erklaart dat hij/zij kennis heeft genomen an de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidserklaring, dat de antwoorden op boenstaande ragen en de eentueel bijgeoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeen en naar waarheid en olledig zijn ermeld, dat hij/zij zich eran bewust is dat een onjuistheid of onolledigheid in deze gezondheidserklaring kan leiden tot eral an de rechten uit de oereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik an medische gegeens oor de acceptatie an de met het bijbehorende aanraagformulier aangeraagde erzekering(en). Plaats Handtekening erzekerde (bij minderjarigheid: ouder/oogd) Datum Aantal bijlagen U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adiseur an de erzekeraar onder ermelding an het woord ertrouwelijk op de enelop. Ruimte bestemd oor geneeskundig adiseur

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit

Nadere informatie

Medisch acceptatieformulier

Medisch acceptatieformulier Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk

Nadere informatie

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde

Nadere informatie

1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum

1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekering

Gezondheidsverklaring Levensverzekering OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring

Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Waarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer

Waarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer uitgebreide GEZONDHEIDSVERKLARING Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering

Gezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering Uitgebreide gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Carrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring

Carrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring Carrière Stop Polis Gezondheidsverklaring Offertenummer: Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met uw assurantieadviseur.

Nadere informatie

Levensverzekering. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair

Levensverzekering. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring Levensverzekering intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als

Nadere informatie

gezondheidsverklaring

gezondheidsverklaring Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van

Nadere informatie

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en eventueel een Ongevallenverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden

AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden GEZONDHEIDSVERKLARING AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : TP nr. : Tel. nr.: WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum :

AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum : AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : Assurantiekantoor Meinderink TP nr. : 134627 GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een

Nadere informatie

Model gezondheidsverklaring

Model gezondheidsverklaring Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking

Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000418 Gegevens gewenste verzekering Nieuwe verzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Relatienummer: Naam (kandidaat-)verzekerde: Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl 2007/02 Waarom

Nadere informatie

Model gezondheidsverklaring

Model gezondheidsverklaring Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk.

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING

GEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

1. Algemene gegevens verzekerde

1. Algemene gegevens verzekerde Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring U krijgt een gezondheidsverklaring omdat u een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebt aangevraagd. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch adviseur

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering

Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit

Nadere informatie

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens. 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens. 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze verkorte gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort

Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort OndernemersImpulz Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort te gebruiken binnen ondernemersimpulz bij zelfstandigverzekerd indien: rente < 35.000,- en verzekerde jonger

Nadere informatie

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit

Nadere informatie

WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst

WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst Inhoud. De Beschermd Wonen Verzekering De OverlijdensRisico Verzekering De Flexibele OverlijdensRisico Verzekering Premieoverzicht Beschermd

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De

Nadere informatie

Achternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden

Achternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levensverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar informatie hebben over uw

Nadere informatie

U bent? Achternaam Man Vrouw Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum

U bent? Achternaam Man Vrouw Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 07.03.0029 Orteliuslaan 750, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, 030 247 47 89, www.vvaa.nl 1 Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Relatienummer Naam verzekerde U krijgt een

Nadere informatie

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Expat Pakket. Gezondheidsverklaring. 770683(okt2012)a

Expat Pakket. Gezondheidsverklaring. 770683(okt2012)a Expat Pakket Gezondheidsverklaring 770683(okt2012)a Expat Pakket Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een expatverzekering met ziektekostendekking en/of arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING)

VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN BELANGRIJK: Deze verklaring dient rechtstreeks (bij voorkeur, al dan niet gescand, per e-mail) ingestuurd te worden aan de medisch adviseur van de

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Geef een

Nadere informatie

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Hoeveel betaalt u aan hypotheekrente / overige woonlasten? per maand per kwartaal per halfjaar per jaar

Hoeveel betaalt u aan hypotheekrente / overige woonlasten? per maand per kwartaal per halfjaar per jaar HypotheekZekerheid nieuwe aanvraag wijziging polisnummer offerte tussenpersoon rekeningnummer klantnummer doorlopend voor 5 jaar 1 Gegevens aanvrager / verzekeringnemer / verzekerde naam en voorletters

Nadere informatie

Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens

Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering Telefonische afname van de gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Aanvraag individuele WIA-Excedent verzekering

Aanvraag individuele WIA-Excedent verzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag individuele WIA-Excedent verzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Model gezondheidsverklaring

Model gezondheidsverklaring Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk.

Nadere informatie

arbeidsongeschiktheidsdekking

arbeidsongeschiktheidsdekking Nabestaandenvoorzieningen zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring Voor de verzekerde Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

FORMULIER WIJZIGING EINDLEEFTIJD INCLUSIEF GEZONDHEIDSVERKLARING

FORMULIER WIJZIGING EINDLEEFTIJD INCLUSIEF GEZONDHEIDSVERKLARING FORMULIER WIJZIGING EINDLEEFTIJD INCLUSIEF GEZONDHEIDSVERKLARING Lees vóór het invullen van dit formulier de Toelichting op het wijzigingsformulier. Deze vindt u op de laatste pagina. Eventuele toelichtingen

Nadere informatie

Aanvraag/Wijziging Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandige ondernemers en DGA s

Aanvraag/Wijziging Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandige ondernemers en DGA s Aanvraag/Wijziging Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandige ondernemers en DGA s Voor zover de gegevens uit de bijgevoegde cijferbijlage blijken, hoeft u ze niet in te vullen Polisnummer Naam

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Goudse Levensverzekeringen N.V. Goudse Schadeverzekeringen N.V. Goudse Verzekerd Sparen N.V. Postbus 9 2800 MA Gouda, Nederland Tel. (0182) 544 544 Gezondheidsverklaring Een toelichting op het doel en

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na

Nadere informatie

Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering, Jonge Ondernemers AOV, Vaste Bedragen AOV en Budget AOV

Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering, Jonge Ondernemers AOV, Vaste Bedragen AOV en Budget AOV De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering, Jonge Ondernemers AOV, Vaste Bedragen AOV

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking 36 U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie