Vragenlijst. Neurologie / Hoofdpijnpoli. Bij hoofdpijnklachten. Hoofdpijncentrum locatie Venray. Voorletter(s): Geboortedatum:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst. Neurologie / Hoofdpijnpoli. Bij hoofdpijnklachten. Hoofdpijncentrum locatie Venray. Voorletter(s): Geboortedatum:"

Transcriptie

1 Neurologie / Hoofdpijnpoli Vragenlijst Bij hoofdpijnklachten Hoofdpijncentrum locatie Venray Naam: M / V Voorletter(s):... Geboortedatum:.. Wilt u deze lijst zo volledig mogelijk invullen en meenemen naar uw afspraak op de polikliniek Neurologie. 1

2 Vragenlijst 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk ) Huisarts Tandarts Neuroloog Cesar of mensendiecktherapie Fysiotherapeut Acupunctuur Chiropractor Psycholoog KNO-arts Anders, namelijk. 2. Heeft u werkzaamheden buitenshuis? Ja, mijn beroep is.. 3. Is uw gezichtsvermogen recentelijk gecontroleerd? Ja, datum: 4. Rookt u? Ja Hoeveel per dag?., maar ik heb wel gerookt 5. Drinkt u dagelijks alcohol? Ja Hoeveel glazen? 6. Nuttigt U? Koffie ( met cafeïne ) kopjes/per dag Thee ( met theïne ).. kopjes/per dag Icetea..glazen/per dag Energiedrankjes glazen/per dag Cola..glazen/per dag 7. Bent u allergisch voor :( meerdere antwoorden mogelijk ) Dieren, namelijk voor.. geneesmiddelen, namelijk voor. pollen / zaden, namelijk voor voedingsmiddelen, namelijk voor. 8. Bent u zwanger? Ja, maar er is wel een zwangerschapswens Niet van toepassing 9. Hoe laat gaat u gewoonlijk naar bed? Om..uur Hoe lang duurt het voor u in slaap valt Vrijwel direct Duurt enige tijd, minuten Wordt u s nachts wakker? Vrijwel nooit Vaak Vrijwel altijd 2

3 10. Bent u in het verleden wel eens opgenomen geweest in het ziekenhuis in verband met de hoofdpijnklachten? Ja. In welk ziekenhuis? Heeft u ooit röntgenonderzoek van uw hoofd gehad? Ja CT hersen, datum MRI hersenen, datum 12. Bent u momenteel onder behandeling van een medisch specialist? Ja. Welke specialist? Hoe lang heeft u al hoofdpijnklachten? jaar/maanden 14. Komt uw hoofdpijn in aanvallen? Ja Hoe lang duurt de hoofdpijnaanval gemiddeld? 0-4 uur 72 uur 7 dagen 4-72 uur langer dan 7 dagen Hoe vaak heeft u dan een hoofdpijnaanval? < 1 keer per jaar 1-4 keer per jaar 5-11 keer per jaar 1 keer per maand 2-4 keer per maand 1-2 keer per week 3-5 keer per week dagelijks meerdere aanvallen per dag 15. Hoe voelt de hoofdpijn aan? kloppend / bonzend klemmend / zeurend stekend / priemend anders, nl. 16. Waar zit de hoofdpijn meestal? Aan beide zijden van het hoofd Aan een zijde van het hoofd 17. Welk dagdeel heeft u de meeste klachten? s morgens s middags s avonds Gehele dag wisselend 18. Kunt u gedetailleerd aangeven waar de hoofdpijn meestal in uw hoofd zit? Voorhoofd Boven het oor Achterhoofd Boven / achter het oog Bovenop het hoofd Niet goed aan te geven Achterhoofd onderaan bij de nek 3

4 19. Hoe zou u de ernst van uw hoofdpijn omschrijven? Licht Matig tot ernstig Licht tot matig Ernstig Matig Zeer ernstig 20. Neemt uw hoofdpijn toe bij fysieke activiteit zoals bijvoorbeeld bij traplopen? Ja 21. Heeft u voorafgaand aan uw hoofdpijn last van : Visuele verschijnselen ( b.v. lichtflitsen, schitteringen, vlekken voor de ogen ) Spraakstoornissen ( b.v. stotteren, praten met dubbele tong, woordvindproblemen ) Uitvalsverschijnselen ( b.v. tintelingen, verlamming of spierslapte in een lichaamshelft) 22. Als u last heeft van een van de bovenstaande verschijnselen, hoe vaak wordt uw hoofdpijn dan vooraf gegaan door dergelijke verschijnselen? 0 33 % % % 23. Hoe lang duren deze verschijnselen dan? 4 15 minuten minuten minuten langer dan 60 minuten 24. Heeft u tijdens uw hoofdpijn last van ( meerdere antwoorden mogelijk ): Misselijkheid Gezwollen ooglid Braken Hangend ooglid Licht Rood of tranend oog Geluid Vernauwde pupil Geur Loopneus of verstopte neus Transpiratie op gezicht of voorhoofd 25. Is uw hoofdpijnaanval gekoppeld aan uw menstruatieperiode? Ja, uitsluitend Soms Niet van toepassing 26. Komt er hoofdpijn voor in uw familie? Ja Vaders kant Moeders kant Beide ouders Broer of zus Opa of oma Oom of tante 4

5 27. Gebruikt u pijnstillers tegen uw hoofdpijn? Ja < 1 per maand 1 3 per maand 1 2 per week 3 5 per week 1 per dag 1 2 per dag 3 of meer per dag per aanval 28. Welke pijnstillers gebruikt u momenteel tegen uw hoofdpijn? 29. Welke pijnstillers heeft u in het verleden gebruikt tegen uw hoofdpijn en om welke reden bent u hiermee gestopt? Pijnstiller Reden van stoppen 30. Welke andere medicijnen gebruikt u momenteel 5

6 Vragen Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen, dan kunt u ze stellen tijdens het eerstvolgende bezoek of contact opnemen met: Polikliniek neurologie Locatie Venray Routenummer 22 (0478) optie 2 VieCuri Medisch Centrum Locatie Venlo Locatie Venray Tegelseweg 210 Merseloseweg BL Venlo 5801 CE Venray (077) (0478) internet: VieCuri Patiëntenservicebureau januari 2016 bestelnummer

Hoofdpijn Vragenlijst

Hoofdpijn Vragenlijst Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk

Nadere informatie

VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND

VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste

Nadere informatie

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur. Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Ziekenhuis Gelderse Vallei Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van Ziekenhuis Gelderse vallei in Ede. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Vragenlijst hoofdpijnpoli

Vragenlijst hoofdpijnpoli www.dcklinieken.nl Vragenlijst hoofdpijnpoli dhr. mevr. vl. naam geb.dat. - - Etiket patiëntgegevens 1. Bij wie bent u al eerder geweest voor hoofdpijnklachten? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 Instructie U bent verwezen naar het multidisciplinair hoofdpijnspreekuur van Máxima Medisch Centrum. Om uw afspraak op de polikliniek zo

Nadere informatie

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Berhaave medisch centrum Dintelstraat 60, 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum:

Nadere informatie

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Dintelstraat 60 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: 1. He bent u bij het Neurlgie

Nadere informatie

Beatrixstraat 19, 4101 HJ Culemborg (in het Gezondheidscentrum Culemborg) Telefoon: , WWW: fysiotherapie-culemborg.nl

Beatrixstraat 19, 4101 HJ Culemborg (in het Gezondheidscentrum Culemborg) Telefoon: , WWW: fysiotherapie-culemborg.nl Beatrixstraat 19, 4101 HJ Culemborg (in het Gezondheidscentrum Culemborg) Telefoon: 0345-512658, WWW: fysiotherapie-culemborg.nl Geachte heer, mevrouw, Dit document bestaat uit vragenlijsten over hoofdpijn.

Nadere informatie

Geachte heer, mevrouw, Hierbij ontvangt u de vragenlijsten over hoofdpijn.

Geachte heer, mevrouw, Hierbij ontvangt u de vragenlijsten over hoofdpijn. Geachte heer, mevrouw, Hierbij ontvangt u de vragenlijsten over hoofdpijn. Door middel van de door u ingevulde vragenlijsten proberen wij inzicht te krijgen in het type hoofdpijn dat u heeft. Tevens kijken

Nadere informatie

Hoofdpijn Blijf er niet mee lopen. Rob Bernsen en Marian van Zagten, neurologen Namens overige leden Multidisciplinaire Hoofdpijnpoli

Hoofdpijn Blijf er niet mee lopen. Rob Bernsen en Marian van Zagten, neurologen Namens overige leden Multidisciplinaire Hoofdpijnpoli Hoofdpijn Blijf er niet mee lopen Rob Bernsen en Marian van Zagten, neurologen Namens overige leden Multidisciplinaire Hoofdpijnpoli Inhoud Cijfers Wat gebeurt er in het ziekenhuis? Typen hoofdpijn Spanningshoofdpijn

Nadere informatie

Migraine en clusterhoofdpijn

Migraine en clusterhoofdpijn Hoofdpijn polikliniek Migraine en clusterhoofdpijn Migraine en clusterhoofdpijn zijn twee verschillende vormen van hoofdpijn. De kenmerken verschillen, evenals de behandeling. Voor beide vormen geldt dat

Nadere informatie

Hoofdpijncentrum. Neurologie

Hoofdpijncentrum. Neurologie Hoofdpijncentrum Neurologie U bent door uw huisarts doorverwezen naar het Hoofdpijncentrum van Orbis Medisch Centrum. In deze folder treft u informatie aan over de praktische gang van zaken. Hoofdpijn

Nadere informatie

Wat kunt u zelf doen?

Wat kunt u zelf doen? Hoofdpijn Bijna iedereen heeft wel eens hoofdpijn. Altijd vervelend, maar niet altijd even ernstig, of van even lange duur. Er zijn dan ook verschillende soorten hoofdpijn: spanningshoofdpijn, migraine,

Nadere informatie

Carpale tunnel syndroom (CTS)

Carpale tunnel syndroom (CTS) Neurologie Carpale tunnel syndroom (CTS) Operatieve behandeling onder plaatselijke verdoving Inleiding U heeft met uw behandelend arts afgesproken dat een carpaal tunnel syndroom (CTS) operatie wordt uitgevoerd.

Nadere informatie

WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN

WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN Hoofdpijn WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL HOOFDPIJN

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Colofon. www.stichtinggezondheid.nl. Dit e-book is een uitgave van Stichting Gezondheid. Teksten: Stichting Gezondheid

Colofon. www.stichtinggezondheid.nl. Dit e-book is een uitgave van Stichting Gezondheid. Teksten: Stichting Gezondheid Colofon Dit e-book is een uitgave van Stichting Gezondheid Teksten: Stichting Gezondheid Vormgeving: Michael Box (Internet Marketing Nederland) Correspondentie: Stichting Gezondheid (Stefan Rooyackers)

Nadere informatie

Hoofdpijndagboek voor kinderen

Hoofdpijndagboek voor kinderen Hoofdpijndagboek voor kinderen Persoonlijke gegevens Naam patiënt:... Geboortedatum:... Adres:... Woonplaats:... Telefoon:... Mobiel:... E-mailadres:... Naam huisarts:... Bronvermelding Bij de ontwikkeling

Nadere informatie

Waar heeft u uw afspraak? Klinische Neurofysiologie. Gebouw C, verdieping 1, ontvangst 5

Waar heeft u uw afspraak? Klinische Neurofysiologie. Gebouw C, verdieping 1, ontvangst 5 Klinische Neurofysiologie E.N.G. nystagmografie onderzoek Waar heeft u uw afspraak? Klinische Neurofysiologie. Gebouw C, verdieping 1, ontvangst 5 Kunt u niet naar uw afspraak komen? Geeft u dit dan zo

Nadere informatie

Pijnbestrijding. Anesthesiologie. Cervicale zenuwwortelblokkade. De behandeling

Pijnbestrijding. Anesthesiologie. Cervicale zenuwwortelblokkade. De behandeling Anesthesiologie Pijnbestrijding Cervicale zenuwwortelblokkade Pijnbestrijding De anesthesioloog heeft met u afgesproken dat uw pijnklachten behandeld worden met een zenuwwortelblokkade. Deze folder kan

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicodienst Verwijzing door de huisarts Naam :.... Geboortedatum :.... Afspraak maken bij de cardiovasculaire risicodienst Uw huisarts heeft u doorverwezen naar

Nadere informatie

Hoofdpijn. Hoofdpijn MIGRAINE

Hoofdpijn. Hoofdpijn MIGRAINE Hoofdpijn Hoofdpijn is een van de meest voorkomende pijnklachten. Het overgrote deel van de Nederlandse bevolking (naar schatting 90 procent) heeft af en toe hoofdpijn. Hoofdpijn is in de meeste gevallen

Nadere informatie

Dubbel J katheter. Urologie. verbinding tussen nier en blaas

Dubbel J katheter. Urologie. verbinding tussen nier en blaas Urologie Dubbel J katheter verbinding tussen nier en blaas Inleiding U heeft in overleg met uw arts besloten dat een dubbel-j- katheter wordt geplaatst om de urine af te voeren van de nier naar de blaas.

Nadere informatie

Pijnbestrijding. Anesthesiologie. Zenuwwortelblokkade. Inleiding. De behandeling

Pijnbestrijding. Anesthesiologie. Zenuwwortelblokkade. Inleiding. De behandeling Anesthesiologie Pijnbestrijding Zenuwwortelblokkade Inleiding Pijnbestrijding De anesthesioloog heeft met u afgesproken dat uw pijnklachten behandeld worden met een zenuwwortelblokkade. Deze folder kan

Nadere informatie

Alleen door uitgebreid onderzoek kan uw longarts dit vaststellen.

Alleen door uitgebreid onderzoek kan uw longarts dit vaststellen. Longgeneeskunde Zuurstof thuis Inleiding U heeft in overleg met uw behandelend arts besloten dat u zuurstof thuis moet krijgen. Dit kan tijdelijk zijn bijvoorbeeld voor drie maanden tot aan de volgende

Nadere informatie

Informatiefolder Hoofdpijn

Informatiefolder Hoofdpijn Informatiefolder Hoofdpijn Inhoudsopgave Soorten hoofdpijn 3 Migraine (Spier)spanningshoofdpijn Medicatieafhankelijke hoofdpijn Chronisch dagelijkse hoofdpijn Clusterhoofdpijn Kinderen Wanneer moet u een

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum van invullen : 1. Door wie bent u verwezen? Huisarts Naam : Plaats : Specialist Naam : Specialisme : Ziekenhuis :

Vragenlijst. Datum van invullen : 1. Door wie bent u verwezen? Huisarts Naam : Plaats : Specialist Naam : Specialisme : Ziekenhuis : Vragenlijst De vragenlijst geeft de anesthesioloog/pijnspecialist informatie over het ontstaan en het verloop van uw pijnklachten. Met behulp hiervan stellen wij vast voor welke pijnbehandeling u in aanmerking

Nadere informatie

Schouderprothese. Orthopedie

Schouderprothese. Orthopedie Orthopedie Schouderprothese Inleiding U heeft in overleg met uw behandelend arts besloten dat er bij u een schouderoperatie gaat plaatsvinden. Tijdens deze ingreep wordt uw beschadigde schoudergewricht

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicopolikliniek Naam :... Geboortedatum :... Uw specialist heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek (CVR-polikliniek). Binnenkort nemen wij

Nadere informatie

Symptomen bij hoofdpijn

Symptomen bij hoofdpijn 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M19 van juli 2004. Een klassieke migraine met eenzijdige en een aura lijkt gemakkelijk te diagnosticeren. Migraine heeft echter

Nadere informatie

Pijnbestrijding. Anesthesiologie. Facetblokkade. Inleiding. De behandeling

Pijnbestrijding. Anesthesiologie. Facetblokkade. Inleiding. De behandeling Anesthesiologie Pijnbestrijding Facetblokkade Inleiding De anesthesioloog heeft met u afgesproken dat uw pijnklachten behandeld worden met een blokkade van een of meerdere zenuwen. Deze folder kan u helpen

Nadere informatie

B blaas. C steen in het begin van de urineleider. D steen in het midden van de urineleider. E steen in de blaas

B blaas. C steen in het begin van de urineleider. D steen in het midden van de urineleider. E steen in de blaas Urologie TUL / URS Verwijdering nierstenen Inleiding U heeft van uw arts vernomen dat u een niersteen heeft. Samen met uw arts heeft u besloten deze steen door middel van een kijkoperatie in de urineleider

Nadere informatie

De ziekte van Ménière

De ziekte van Ménière De ziekte van Ménière Inleiding In deze folder kunt u meer lezen over de ziekte van Ménière. Wat is de ziekte van Ménière De ziekte van Ménière wordt gekenmerkt door een combinatie van drie klachten: Aanvallen

Nadere informatie

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen Naam Geboortedatum :... : - - Uw specialist of huisarts heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek omdat u een hart- en vaatziekte

Nadere informatie

WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN

WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN Hoofdpijn WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL HOOFDPIJN

Nadere informatie

Neuscorrectie / Rhinoplastiek

Neuscorrectie / Rhinoplastiek Keel-, Neus-, Oorheelkunde (KNO) Neuscorrectie / Rhinoplastiek Operatieve behandeling Inleiding U heeft met uw behandelend arts afgesproken om uw neus te laten corrigeren. Deze operatieve correctie van

Nadere informatie

Plastische Chirurgie. Face- en/of halslift. Algemene informatie. Inleiding

Plastische Chirurgie. Face- en/of halslift. Algemene informatie. Inleiding Plastische Chirurgie Face- en/of halslift Algemene informatie Inleiding Deze brochure bevat algemene, aanvullende informatie over de operatieve correctie van het verouderde gelaat. De brochure heeft niet

Nadere informatie

Suprapubische katheter

Suprapubische katheter Urologie Suprapubische katheter Thuis met uw suprapubische katheter Wat is een katheter? Een katheter is een holle, soepele buis waarmee urine uit de blaas wordt afgevoerd. Aan het uiteinde van de katheter

Nadere informatie

Ziekte van Menière. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Ziekte van Menière. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Ziekte van Menière U heeft van uw behandelend arts gehoord dat u de ziekte van Menière heeft. In deze folder vindt u informatie over de oorzaak, de diagnose en de behandeling van deze aandoening. Neem

Nadere informatie

ZIEKTE VAN MÉNIÈRE Keel-, Neus- en Oorheelkunde FRANCISCUS VLIETLAND

ZIEKTE VAN MÉNIÈRE Keel-, Neus- en Oorheelkunde FRANCISCUS VLIETLAND ZIEKTE VAN MÉNIÈRE Keel-, Neus- en Oorheelkunde FRANCISCUS VLIETLAND Inleiding In deze folder vindt u informatie over de ziekte van Ménière. Bij de ziekte van Ménière heeft u last van een combinatie van

Nadere informatie

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder

Nadere informatie

Operatie bij een vernauwing van het lendenwervelkanaal

Operatie bij een vernauwing van het lendenwervelkanaal Orthopedie Lumbale decompressie Operatie bij een vernauwing van het lendenwervelkanaal Inleiding De behandelend specialist heeft met u afgesproken dat u in het ziekenhuis opgenomen wordt voor een operatie

Nadere informatie

Herkennen en behandelen MIGRAINE

Herkennen en behandelen MIGRAINE Herkennen en behandelen MIGRAINE MIGRAINE Is meer dan gewoon hoofdpijn Wat is migraine? Een migraineaanval is veel meer dan gewoon hoofdpijn, het is een hele verzameling verschijnselen waaronder zeer ernstige

Nadere informatie

SSRI-medicijnen. Gynaecologie / Verloskunde. Gebruik rondom de zwangerschap. Inhoud. 1. Achtergrond. 2. Als u zwanger wilt worden

SSRI-medicijnen. Gynaecologie / Verloskunde. Gebruik rondom de zwangerschap. Inhoud. 1. Achtergrond. 2. Als u zwanger wilt worden Gynaecologie / Verloskunde SSRI-medicijnen Gebruik rondom de zwangerschap Inhoud 1. Achtergrond 2. Als u zwanger wilt worden 3. Als u zwanger bent 4. Gevolgen van SSRI-gebruik 5. De bevalling 6. Het kraambed

Nadere informatie

Neurologie. Hoofdpijnpoli

Neurologie. Hoofdpijnpoli Neurologie Hoofdpijnpoli 1 Polikliniek neurologie Telefoon: 0591-69 14 20 Hoofdpijnverpleegkundige Telefoon: 0591-69 14 20 Email: info.hoofdpijnpoli@sze.nl 2 Inleiding In deze brochure vindt u informatie

Nadere informatie

Cervicale Spondylodese

Cervicale Spondylodese Orthopedie Cervicale Spondylodese Operatief vastzetten van de nekwervels Inleiding U heeft in overleg met uw behandelend arts besloten dat bij u een cervicale spondylodese gaat plaatsvinden. Dit is een

Nadere informatie

Advies bij hoofdpijn door medicatieovergebruik

Advies bij hoofdpijn door medicatieovergebruik Advies bij hoofdpijn door medicatieovergebruik Hoofdpijn door medicijnen U heeft vaak hoofdpijn. Misschien heeft u hoofdpijn door medicatie-overgebruik. Medicatieovergebruik betekent dat u te vaak of te

Nadere informatie

Ureterorenoscopie (URS)

Ureterorenoscopie (URS) Urologie Ureterorenoscopie (URS) Verwijdering van stenen in de urineleider Inleiding U heeft van uw arts vernomen dat u een niersteen in uw urineleider of nierbekken heeft. Samen met uw arts heeft u besloten

Nadere informatie

Migraine en andere hoofdpijn

Migraine en andere hoofdpijn Migraine en andere hoofdpijn WAT IS HOOFDPIJN MEDICIJNEN TEGEN MIGRAINE EN ANDERE HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN ADVIES IN EEN PERSOONLIJK GESPREK INFORMATIE MEDICIJNEN

Nadere informatie

Reflux ziekte / middenrifsbreuk

Reflux ziekte / middenrifsbreuk Chirurgie Reflux ziekte / middenrifsbreuk Operatieve behandeling Inleiding U heeft met uw behandelend arts afgesproken dat u wordt geopereerd voor uw reflux ziekte of een breuk in het middenrif. Uw arts

Nadere informatie

Hoe vaak komt SUNCT voor bij kinderen? SUNCT komt zelden voor op kinderleeftijd, het komt vaker voor bij volwassenen.

Hoe vaak komt SUNCT voor bij kinderen? SUNCT komt zelden voor op kinderleeftijd, het komt vaker voor bij volwassenen. SUNCT Wat is SUNCT? SUNCT is een vorm van hoofdpijn waarbij kinderen en volwassenen last hebben van een kortdurende felle hoofdpijn aan een kant van gezicht in combinatie met een rood en tranend oog aan

Nadere informatie

Anesthesie en preoperatief onderzoek

Anesthesie en preoperatief onderzoek Anesthesie en Preoperatief onderzoek Anesthesie en preoperatief onderzoek Algemene informatie Inhoud Paginanummer Inleiding 3 Preoperatief onderzoek 4 Waarom preoperatief onderzoek 4 Wie werken op het

Nadere informatie

Hartfalen. Cardiologie. Hartfalen persoonlijk boekje. Persoonlijk boekje. Persoonlijke gegevens. Naam. Geboortedatum. Adres. Postcode.

Hartfalen. Cardiologie. Hartfalen persoonlijk boekje. Persoonlijk boekje. Persoonlijke gegevens. Naam. Geboortedatum. Adres. Postcode. Cardiologie Hartfalen Persoonlijk boekje Hartfalen persoonlijk boekje Naam Geboortedatum Persoonlijke gegevens Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Bellen in nood! Huisarts Cardioloog Apotheek Inhoud

Nadere informatie

Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage

Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage PIJNSTATUS Pijnstatus naam geboortedatum adres woonplaats telefoonnummer hoofdbehandelaar huisarts Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage

Nadere informatie

Hoofdpijn bij kinderen www.cjggooienvechtstreek.nl

Hoofdpijn bij kinderen www.cjggooienvechtstreek.nl regio Gooi en Vechtstreek Hoofdpijn bij kinderen www.cjggooienvechtstreek.nl n Hoofdpijn Hoofdpijn bij kinderen komt regelmatig voor. Vaak is de oorzaak duidelijk, bijvoorbeeld slaapgebrek, drukte of lawaai.

Nadere informatie

Machtiging. Patiëntensticker

Machtiging. Patiëntensticker Afdeling pijnbehandeling Diakonessenhuis Zeist Postbus 1002/ Postvak 53 3700 BA ZEIST Afspraken spreekuur/opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00 uur Secretariaat pijnbehandeling

Nadere informatie

De ziekte van Ménière

De ziekte van Ménière De ziekte van Ménière Ziekenhuis Gelderse Vallei Deze folder geeft u informatie over de ziekte van Ménière. Wat is de ziekte van Ménière? Bij de ziekte van Ménière hoort een combinatie van drie klachten:

Nadere informatie

Hoofdpijn Centrum Zutphen

Hoofdpijn Centrum Zutphen Hoofdpijn Centrum Zutphen Dagopname U komt binnenkort naar het Hoofdpijn Centrum Zutphen in Gelre ziekenhuizen Zutphen. Deze brochure geeft u informatie over wat het hoofdpijncentrum voor u kan betekenen,

Nadere informatie

Uw behandelend uroloog heeft u al uitleg gegeven. In deze folder kunt u alles nog eens rustig nalezen.

Uw behandelend uroloog heeft u al uitleg gegeven. In deze folder kunt u alles nog eens rustig nalezen. Urologie Botox injecties In de blaas Inleiding U heeft al enige tijd klachten van uw blaas U heeft van uw behandelend uroloog vernomen dat de mogelijkheid bestaat om deze te behandelen door het toedienen

Nadere informatie

Stoppen met pijnstillers bij medicatie-afhankelijke hoofdpijn

Stoppen met pijnstillers bij medicatie-afhankelijke hoofdpijn Stoppen met pijnstillers bij medicatie-afhankelijke hoofdpijn Afdeling neurologie Locatie Eindhoven Tijdens uw bezoek aan de hoofdpijnpolikliniek is overmatig gebruik van pijnstillers besproken. Dit kan

Nadere informatie

Maken van en informatie over spreekuurafspraak en/of opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00 uur

Maken van en informatie over spreekuurafspraak en/of opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00 uur Afdeling pijnbehandeling Diakonessenhuis Zeist Postbus 1002/ Postvak 53 3700 BA ZEIST Maken van en informatie over spreekuurafspraak en/of opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00

Nadere informatie

Afdeling Reumatologie

Afdeling Reumatologie Afdeling Reumatologie Vragenlijst voor uw eerste bezoek op de polikliniek U heeft een afspraak bij de polikliniek Reumatologie. Voor het eerste gesprek is het belangrijk dat u deze vragenlijst invult en

Nadere informatie

Voetoperatie. Orthopedie. Hallux Valgus

Voetoperatie. Orthopedie. Hallux Valgus Orthopedie Voetoperatie Hallux Valgus Inleiding Uw behandelend arts heeft met u afgesproken dat u binnenkort in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een operatie. Uw behandelend arts en de orthopedieconsulent

Nadere informatie

Multidisciplinaire Parkinson Screening

Multidisciplinaire Parkinson Screening Revalidatie Geneeskunde Multidisciplinaire Parkinson Screening Inleiding Uw revalidatiearts heeft u aangemeld voor de Multidisciplinaire Parkinson Screening. Multidisciplinair betekent dat u door verschillende

Nadere informatie

Schouderprothese. Orthopedie. Operatieve ingreep. Inleiding

Schouderprothese. Orthopedie. Operatieve ingreep. Inleiding Orthopedie Schouderprothese Operatieve ingreep Inleiding U heeft in overleg met uw behandelend arts besloten dat er bij u een schouderoperatie gaat plaatsvinden. Tijdens deze ingreep wordt uw beschadigde

Nadere informatie

Ademspiertraining. Fysiotherapie / Cardiologie. Vóór uw hartoperatie. Inhoudsopgave. Inleiding. Waarom is deze training nodig?

Ademspiertraining. Fysiotherapie / Cardiologie. Vóór uw hartoperatie. Inhoudsopgave. Inleiding. Waarom is deze training nodig? Fysiotherapie / Cardiologie Ademspiertraining Vóór uw hartoperatie Inhoudsopgave Inleiding Waarom is deze training nodig? Het ademspierapparaat (de Threshold) Schoonmaken van het apparaat Hoe moet u trainen?

Nadere informatie

Cholecystectomie. Chirurgie. Galblaas verwijderen. Inleiding

Cholecystectomie. Chirurgie. Galblaas verwijderen. Inleiding Chirurgie Cholecystectomie Galblaas verwijderen Inleiding U heeft met uw behandelend arts afgesproken dat uw galblaas wordt verwijderd. Dit wordt ook wel cholecystectomie genoemd. Uw arts heeft u al informatie

Nadere informatie

Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten.

Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst bevat voornamelijk vragen over longklachten, allergische klachten en klachten tijdens en na het werk.

Nadere informatie

FESS. Keel-, Neus-, Oorheelkunde (KNO) Operatie aan de neusbijholten. Inleiding

FESS. Keel-, Neus-, Oorheelkunde (KNO) Operatie aan de neusbijholten. Inleiding Keel-, Neus-, Oorheelkunde (KNO) FESS Operatie aan de neusbijholten Inleiding U heeft met uw behandelend arts afgesproken dat u binnenkort wordt opgenomen voor een endoscopische operatie aan uw neusbijholten.

Nadere informatie

Advies bij medicatieafhankelijke

Advies bij medicatieafhankelijke Advies bij medicatieafhankelijke hoofdpijn ADVIES BIJ MEDICATIEAFHANKELIJKE HOOFD- PIJN U heeft het advies gekregen om te stoppen met alle pijnstillers, omdat u mogelijk medicatieafhankelijke hoofdpijn

Nadere informatie

Hoofdpijn Centrum Zutphen

Hoofdpijn Centrum Zutphen Hoofdpijn Centrum Zutphen Polikliniekbezoek U komt binnenkort naar het Hoofdpijn Centrum Zutphen in Gelre ziekenhuizen Zutphen. Deze brochure geeft u informatie over wat het polikliniekbezoek aan het hoofdpijncentrum

Nadere informatie

Inleiding U gaat met een katheter naar huis. U heeft al informatie gekregen van uw arts/verpleegkundige. In deze folder kunt u alles rustig nalezen.

Inleiding U gaat met een katheter naar huis. U heeft al informatie gekregen van uw arts/verpleegkundige. In deze folder kunt u alles rustig nalezen. Urologie Katheter Thuis met uw katheter Inleiding U gaat met een katheter naar huis. U heeft al informatie gekregen van uw arts/verpleegkundige. In deze folder kunt u alles rustig nalezen. Wat is een katheter?

Nadere informatie

Pilot studie LOSA. Interne geneeskunde / Nefrologie. Persoonlijk boekje. Persoonlijk voedingsboekje. Naam. Geboortedatum. Adres. Postcode.

Pilot studie LOSA. Interne geneeskunde / Nefrologie. Persoonlijk boekje. Persoonlijk voedingsboekje. Naam. Geboortedatum. Adres. Postcode. Interne geneeskunde / Nefrologie Pilot studie LOSA Persoonlijk boekje Persoonlijk voedingsboekje Naam Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Bellen in NOOD Huisarts Cardioloog / Internist-

Nadere informatie

Videocapsule onderzoek

Videocapsule onderzoek Maag Darm Leverziekten (MDL) Videocapsule onderzoek Onderzoek dunne darm met videocapsule Inhoud Inleiding Wat is een videocapsule onderzoek Waarom een videocapsule onderzoek Voorbereiding Voorbereiding

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Hoofdpijncentrum hoofdpijncentrum.indd 1

Patiënteninformatie. Hoofdpijncentrum hoofdpijncentrum.indd 1 Patiënteninformatie Hoofdpijncentrum 1469111 hoofdpijncentrum.indd 1 13-02-13 14:40 Hoofdpijncentrum Polikliniek Neurologie, route 06 Telefoon (050) 524 5665 Algemeen Neem bij ieder bezoek aan het ziekenhuis

Nadere informatie

Sardellenplastiek. Orthopedie. Operatieve behandeling duimartrose. Inleiding

Sardellenplastiek. Orthopedie. Operatieve behandeling duimartrose. Inleiding Orthopedie Sardellenplastiek Operatieve behandeling duimartrose Inleiding Uw behandelend arts heeft met u afgesproken dat u binnenkort in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een operatie. Uw behandelend

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?

Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al? VRAGENLIJST VOEDINGSANAMNESE Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Tel.nr.: Geboortedatum: E-mailadres: Woonplaats: Man / Vrouw Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten

Nadere informatie

Tonsillectomie. Keel-, Neus-, Oorheelkunde (KNO) Verwijderen amandelen bij volwassenen. Inleiding

Tonsillectomie. Keel-, Neus-, Oorheelkunde (KNO) Verwijderen amandelen bij volwassenen. Inleiding Keel-, Neus-, Oorheelkunde (KNO) Tonsillectomie Verwijderen amandelen bij volwassenen Inleiding U heeft met uw arts afgesproken de keelamandelen operatief te verwijderen. Deze operatieve verwijdering van

Nadere informatie

Hoofdpijn Centrum Zutphen

Hoofdpijn Centrum Zutphen Hoofdpijn Centrum Zutphen Dagopname U komt binnenkort naar het Hoofdpijn Centrum Zutphen in Gelre ziekenhuizen Zutphen. Deze brochure geeft u informatie over wat het hoofdpijncentrum voor u kan betekenen,

Nadere informatie

Krabben. Dermatologie

Krabben. Dermatologie Dermatologie Krabben Inleiding In deze brochure vindt u de informatie die u kan helpen minder te krabben. Voor krabben uit gewoonte is een krabbeheersingsprogramma ontwikkeld. Bij het uitvoeren van dit

Nadere informatie

Maatschap Keel-, Neus- en Oorheelkunde. Duizeligheid

Maatschap Keel-, Neus- en Oorheelkunde. Duizeligheid Maatschap Keel-, Neus- en Oorheelkunde Algemeen Deze folder geeft u informatie over duizeligheid en de daarbij behorende klachten en behandeling. Iedereen is wel eens duizelig geweest. Toch is het moeilijk

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?

Nadere informatie

Vragenlijst bij Slaaponderzoek. Slaapcentrum afdeling Biometrie. Invuldatum :... EPD Anamnese. 1.1 Wat is uw belangrijkste klacht?

Vragenlijst bij Slaaponderzoek. Slaapcentrum afdeling Biometrie. Invuldatum :... EPD Anamnese. 1.1 Wat is uw belangrijkste klacht? Naam : Geb. datum : SAP-nr. : Vragenlijst bij Slaaponderzoek Slaapcentrum afdeling Biometrie Binnen het Slaapcentrum werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten

Nadere informatie

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig

Nadere informatie

Bovenooglidcorrectie. Oogheelkunde. Bij dermatochalasis en/of ptosis. Inleiding. Dermatochalasis / Bovenooglidcorrectie. Ptosis

Bovenooglidcorrectie. Oogheelkunde. Bij dermatochalasis en/of ptosis. Inleiding. Dermatochalasis / Bovenooglidcorrectie. Ptosis Oogheelkunde Bovenooglidcorrectie Bij dermatochalasis en/of ptosis Inleiding U heeft samen met uw oogarts besloten het te veel aan huid (dermatochalasis) in uw bovenoogleden te behandelen met een ooglidcorrectie.

Nadere informatie

Caudografie Röntgenonderzoek van het wervelkanaal

Caudografie Röntgenonderzoek van het wervelkanaal U komt binnenkort naar de afdeling radiologie van het MCL voor een onderzoek van uw wervelkanaal (caudografie). Met dit onderzoek wordt het wervelkanaal zichtbaar gemaakt door middel van röntgenstralen.

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie

Nadere informatie

Spreekuur. Kindergeneeskunde. Down Syndroom Team Noord-Limburg

Spreekuur. Kindergeneeskunde. Down Syndroom Team Noord-Limburg Kindergeneeskunde Spreekuur Down Syndroom Team Noord-Limburg Inleiding Uw kind heeft het Downsyndroom. Daarom heeft uw kinderarts u attent gemaakt op het Down Syndroom Team Noord-Limburg. In deze brochure

Nadere informatie

Advies bij medicijnafhankelijke. hoofdpijn

Advies bij medicijnafhankelijke. hoofdpijn Advies bij medicijnafhankelijke hoofdpijn Haarlem U heeft vaak hoofdpijn. Misschien heeft u medijcijnafhankelijke hoofdpijn. Daarom geeft de neuroloog u het advies om (tijdelijk) te stoppen met het innemen

Nadere informatie

Informatie hartrevalidatie / Adviezen voor thuis

Informatie hartrevalidatie / Adviezen voor thuis Revalidatie / Cardiologie Hartrevalidatie Informatie hartrevalidatie / Adviezen voor thuis Inleiding Er is met u gesproken over het hartrevalidatieprogramma. Om te beoordelen of u in aanmerking komt voor

Nadere informatie

Anesthesie bij een nier of (nier) pancreas transplantatie

Anesthesie bij een nier of (nier) pancreas transplantatie Anesthesie bij een nier of (nier) pancreas transplantatie De zorg voor u rondom de operatie Inleiding U krijgt binnenkort een oproep voor de nier- of (nier)pancreastransplantatie, waarbij het nodig is

Nadere informatie

Informatie over het geneesmiddel Hydroxychloroquine (Plaquenil)

Informatie over het geneesmiddel Hydroxychloroquine (Plaquenil) Patiënteninformatie Informatie over het geneesmiddel Hydroxychloroquine (Plaquenil) rkz.nl Uw reumatoloog heeft Hydroxychloroquine voorgeschreven voor de behandeling van uw reumatische aandoening. Om dit

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie