Aanmeldformulier Ouder(s) en jongere Doelgroep Diabetes/ Obesitas/ Pijn

Transcriptie

1 Aanmeldfrmulier Ouder(s) en jngere Delgrep Diabetes/ Obesitas/ Pijn Persnalia aan te melden patiënt: Naam: Gebrtedatum: BSN nummer: Adres: Pstcde wnplaats Tel thuis: Mbiel: adres uders: adres jngere: Huisarts: Burgerlijke staat uders/ pveders: gehuwd ngehuwd samenwnend gescheiden Sinds: Gezinssamenstelling: Verdeling uderlijk gezag: Indien uders gescheiden zijn he is het uderlijk gezag geregeld? Gezag ligt bij: vader meder beide Cntactgegevens uder 2: Diagnse: Diabetes Obesitas Pijn/chrnische vermeidheid/solk Wanneer is de diagnse gesteld?: Is er sprake van meerdere diagnses?: Z ja, te weten: Wanneer is de diagnse gesteld?: Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 1

2 Andere ziektes, vedsel allergieën, allergie medicatie f prblemen: Hulpvraag: Mijn hulpvraag als uder(s)/ verzrger(s) is: Mijn hulpvraag als jngere is: Belangrijke aspecten uit de ntwikkelingsgeschiedenis van de jngere zijn: Belangrijke aspecten in het huidig functineren van de jngere zijn: Kwaliteiten: Aandachtspunten: Belangrijke levensgebeurtenissen in het leven van de jngere zijn: Onze specifieke vragen p het gebied van pveding van de jngere zijn: He functineert f gaat de jngere m met anderen in een grep?: He is de fysieke belastbaarheid van de jngere? Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 2

3 Heeft er eerdere diagnstiek en/f behandeling plaatsgevnden?: Naam instelling (bijv. GGZ, CJG, jeugdhulpverlening, maatschappelijk werk, psychiatrie, justitie): Naaminstelling/ cntactgegevens Individueel/Gezin Peride van tt Resultaat van de hulpverlening (graag zelfde nummering aanhuden als bvenstaande psmming): Psitief/negatief Telichting Onderwijs Naam schl: Schltype : VMBO/BBL VMBO/KBL VMBO/GL VMBO/TL HAVO VWO MBO Anders: Studierichting/niveau: Leerjaar: Naam mentr: adres: Telefnnummer: Naam zrgcördinatr: adres: Telefnnummer: Bijznderheden met betrekking tt vlgen van nderwijs: (VB: vakkenpakket, stage, leerwerkplek, verzuim) Zijn er bijznderheden met betrekking tt de taak/werkhuding: (VB: cncentratie/aandacht, mtivatie, planning, geheugen) Indien van tepassing graag telichten: Zijn er p schl extra zaken geregeld ivm de diagnse: Eventuele hulpvragen p dit gebied: Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 3

4 Is er sprake van een gericht handelingsplan in de schlse situatie: Z ja, graag tevegen. Geven uders testemming m zelfstandig te mgen reizen van Adelante naar een nderwijsinstelling/ stageplek buiten het terrein van Adelante: ja nee n.v.t. Op welke termijn is zrgverlening vanuit Adelante wenselijk: Binnen 2-4 weken Binnen 4-8 weken Binnen 8-12 weken Reden: Ondertekening uders/ verzrgers; Vader: Meder: Jngere: Datum: Plaats Bijlagen; Machtiging; ndertekend dr jngere en uders/ verzrgers returneren. Bij diabetes/ besitas graag invullen bijlage. Screening BRMO; invullen en returneren. Verslagen f gegevens van eerdere hulpverlening bijvegen. Eventueel handelingsplan f OPP tevegen (Onderwijs) * Uw aanvraag wrdt in behandeling genmen, indien alle bendigde infrmatie dr u is ingevuld, ndertekend en bijlagen bijgevegd zijn. Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 4

5 Bijlage diabetes; ALGEMEEN Diabetes sinds: Therapievrm: pmp pen Merknaam pmp/pen: Merknaam prikpen: Merknaam bledglucsemeter: Srt strips: In geval van Insulinx/Expertmeter wrdt deze als calculatr gebruikt: ja nee Indien er sprake is van een pmp, wrdt de bluswizard/-calculatr gebruikt? ja nee Indien er sprake is van een pmp, wrden canules zelfstandig verwisseld? ja nee Is er sprake van prik- f spuitangst? ja nee Is er in het verleden reeds hulp geweest p gebied van prik- f spuitangst? ja nee Ligt er een hulpvraag p gebied van prik- f spuitangst? ja nee Geef een cijfer (0 niet geaccepteerd 10 diabetes vlledig geaccepteerd) vr juw diabetesacceptatie: MEDICATIE Gebruikt de jngere medicatie: ja nee Z ja, welke medicatie heveel en he vaak: Zijn er andere ziektes/aandeningen: ja nee Zijn er p dit mment lichamelijke klachten: ja nee Zijn er medische klachten ten gevlge van je diabetes: ja nee Namelijk: ( Urineweginfecties, schimmelinfecties, cncentratieprblemen, bedplassen, spierkrampen) Is de jngere bekend bij andere artsen/specialisten dan de verwijzer: ja nee Namelijk: Is er een hulpvraag p medisch gebied? ja nee VOEDING/ KOOLHYDRATEN Is er sprake van een (vedsel)allergie/intlerantie: ja nee ( Celiakie, pinda/nten, vis, schaal- en schelpdieren, andere.) Wrden er klhydraten geteld? ja nee Is er een hulpvraag p gebied van klhydraten tellen? ja nee Namelijk: GEWICHT Is er sprake van recent gewichtsverlies? ja nee Huidige gewicht: Huidige lengte: Hgste gewicht: Geef een cijfer vr de plaats die veding in je leven inneemt (0 ttaal niet belangrijk 10 ntzettend belangrijk): Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 5

6 Is er een hulpvraag p gebied van het gewicht? ja nee Heb je wel eens gebraakt mdat je je met een vlle maag niet prettig velde? ja nee Ben je wel eens bang dat je geen cntrle hebt ver de heveelheid die je eet? ja nee Ben je in 3 maanden tijd meer dan 6kg vermagerd? ja nee Denk je dat je te dik bent (terwijl anderen denken dat je te mager bent)? ja nee ROKEN/ALCOHOL/DRUGS Wrdt er gerkt: ja nee Wrdt er alchl gedrnken: ja nee Wrdt er drugs gebruikt: ja nee Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 6

7 Bijlage besitas; ALGEMEEN Vanaf welke leeftijd is er sprake van vergewicht? Wat is de mgelijke rzaak van het vergewicht? Hij/zij eet te veel. Hij/zij beweegt te weinig. Hij/zij eet te veel én beweegt te weinig. Hij/zij eet niet te veel én beweegt vldende. Anders, nl. Wat hebben jullie tt nu te geprbeerd m.b.t het vergewicht? zelf een dieet gevlgd diëtist huisarts fysitherapeut psychlg medicatie, nl.: anders, (prgramma) nl.: VOORGESCHIEDENIS Is uw kind bij de huisarts nder behandeling i.v.m. klachten / ziekte? Nee / Ja, nl. i.v.m. Is uw kind bij een specialist nder behandeling i.v.m. klachten / ziekte? Nee / Ja, nl. i.v.m. Is uw kind it in het ziekenhuis pgenmen geweest f gepereerd? Nee / Ja, nl. GENEESMIDDELEN Heeft uw kind in de afgelpen week geneesmiddelen gebruikt? nee / ja Z ja, welke? Heeft uw kind in het verleden geneesmiddelen gebruikt? nee / ja Z ja, welke? ROKEN/ALCOHOL/DRUGS. Wrdt er dr de jngere gerkt? Ja/nee* Zja heveel Wrdt er alchl gedrnken? Ja/nee* Zja, heveel/hevaak Is er sprake van drugsgebruik?ja/nee* Zja, hevaak/heveel/welke drugs Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 7

8 Zrglijn Chrnisch Zieke Kinderen Adelante MACHTIGING (vr het verstrekken van inlichtingen) Hierbij geef ik, Jngere (Jngeren vanaf 16 jaar meten zelf beslissen) Meder Vader Verzrger Wettelijk vertegenwrdiger Testemming m medische, psychlgische en/f para-medische gegevens (bijv. van fysitherapeut, lgpedist etc.) / röntgenft's / EEG's / gegevens van leerkrachten (betreffende het functineren p schl) te verstrekken aan Adelante ver: Naam aangemelde jngere: Gebrtedatum (dd-mm-jjjj): Wnende: Naam jngere: Handtekening jngere: Plaats: Datum: Naam uder/ verzrger: Handtekening uder/ verzrger: Plaats: Datum: Let p! U kunt het aanmeldfrmulier returneren via zrglijnlzk@adelante-zrggrep.nl Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 8

9 Vragen in verband met Resistente bacteriën zals MRSA Graag aankruisen ja f nee: Omschrijving ja nee Is uw kind de afgelpen 2 maanden langer dan 24 uur in een ziekenhuis f andere zrginstelling buiten Nederland pgenmen/ behandeld geweest? Zijn er ng risicfactren zals wnden, infuus, beademing, katheter, implantaten enz. ten gevlge van een pname/ behandeling in een buitenlands ziekenhuis, k indien langer dan 2 maanden geleden? Is uw kind it (geïsleerd) pgenmen geweest in een Nederlands ziekenhuis/ zrginstelling, vanwege resistente bacteriën, zals MRSA? Heeft uw kind nauw cntact met levende varkens en/ f levende vleeskalveren, f wnt uw kind p een degrelijk bedrijf? Gebruikt uw kind antibitica? Bent u bekend met een ngevelige bacterie Aanmeldfrmulier LZK_januari 2016 pagina 9