Continentiepolikliniek
|
|
- Cecilia Adam
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Cntinentieplikliniek Uw kind is drverwezen naar de cntinentieplikliniek. Om een ged beeld te krijgen van de prblematiek, vragen wij u deze lijst in te vullen. Meerdere antwrden zijn sms mgelijk. Nadat de lijsten vlledig zijn ingevuld krijgt u een afspraak thuisgestuurd. Z kunnen wij uw kind z ged mgelijk helpen. Let ged p, er zijn lijsten bij die u meerdere dagen bij met huden! Bij plasprblemen: Nteer gedurende drie dagen alles wat uw kind drinkt en plast in de plasdagbeken. De beschrijving vindt u p blz. 8. Nteer gedurende een week de ntlasting van uw kind in het pepdagbek, deze vindt u p blz. 11. Bij prblemen met de ntlasting en/f buikpijn: Nteer gedurende drie weken de ntlasting van uw kind in het pepdagbek, deze vindt u p blz. 11 en 12 Algemene gegevens Vrnaam kind Achternaam kind: Geslacht: Gebrtedatum kind Invuldatum: Telefnnummer: 06 nummer: adres: Bij plasprblemen en prblemen met de ntlasting en/f buikpijn: Nteer gedurende drie dagen alles wat uw kind drinkt en plast in de plasdagbeken. De beschrijving vindt u p blz. 8. Nteer gedurende drie weken de ntlasting van uw kind in het pepdagbek, deze vindt u p blz. 11 en 12. Zijn alle lijsten vlledig ingevuld, dan kunt u ze psturen in de returenvelp die is bijgevegd. 1/12
2 Vragen ver urineverlies Urineverlies verdag 1. Verliest uw kind urine in de brek?, indien verdag drg, vanaf welke leeftijd Z ja, p welke leeftijd begnnen de ngelukjes? jaar 2. He vaak per week kmt het vr? Minder dan 3 keer per week 3 7 keer per week Dagelijks 1 keer Elke dag meer dan 1 keer 3. Het nderged is: Drijfnat Vchtig, plekjes Wisselend nat 1 dag drg 4. Is de bvenkleding nat? Altijd Wisselend Nit 5. Wanneer treden de natte breken p? De hele dag dr In de middag Wisselend Bij lichamelijke activiteit Bij hesten, niezen 6. Heeft uw kind alleen in specifieke situaties een natte brek, bijvrbeeld tijdens het spelen? Z ja, wanneer? 7. Lpt uw kind dr met een natte brek? Plasgewnte 8. He vaak plast uw kind verdag? Minder dan 4 keer per dag 4 7 keer per dag Elke dag meer dan 7 keer 9. Plast uw kind direct na het wakker wrden? 10. Met u uw kind meestal naar het tilet sturen? 11. Plast uw kind haastig en slrdig? 12. Perst uw kind mee tijdens plassen? 13. Verlpt de plasstraal nderbrken bijvrbeeld in stukjes en beetjes/lsse scheutjes? 14. Is het plassen weleens pijnlijk? 2/12
3 Onbekend 15. Bij meisjes: plast zij altijd tegen de vrkant van de wc f tegen de wc-bril aan als zij rechtp zit? 16. Bij meisjes: zijn de bvenbenen en/f billen nat na het plassen? Aandrang en reactie p aandrang 17. Heeft uw kind regelmatig pltseling heftige plasdrang, die meilijk te nderdrukken is? Nit Altijd Z ja, neemt uw kind dan een dranghuding aan m de plas beter p te huden (bijvrbeeld hurkzit, scharen van de knieën, hand in het kruis)? Nit Altijd 18. Geeft uw kind aandrang m te plassen p tijd aan? Nit Altijd 19. Stelt uw kind het plassen uit? Nit Altijd 20. Met uw kind krt na het plassen weer naar het tilet vr een plas? Nit Sms Altijd Onbekend 21. Verliest uw kind urine nderweg naar de wc? Nit Altijd 22. Wrdt uw kind met medicijnen behandeld vr plasklachten f urineverlies? In het verleden wel Z ja, welke medicijnen? Ok graag aangeven bij gebruik in het verleden. Didrase/Oxybutynine Detrusitl Vesicare Anders, namelijk 23. Welk effect hadden de medicijnen? Geen/weinig verbetering Klachten verdwijnen ten dele Geen klachten meer Last van bijwerkingen Bedplassen 24. Plast uw kind in bed/in de luier? (indien nee, sla niet relevante vragen ver) Z ja, he vaak per week? Z ja, he nat is het beddenged/luier? Vchtig, kleine natte plek Drijfnat / grte plek / vlledige plas f meer Z ja, is uw kind langer dan een half jaar drg geweest?, p welke leeftijd begn het 3/12
4 bedplassen? Nee 25. Kmt het bedplassen in uw gezin f familie vaker vr? 26. Wrdt uw kind uit zichzelf wakker m te plassen? 27. Is uw kind meilijk te wekken, wanneer u het pneemt m te plassen? Z nee, vanaf welke leeftijd is uw kind s nachts zindelijk? (in maanden) Urineweginfecties f blaas- en nierbekkenntstekingen 28. Is uw kind bekend met blaasntstekingen? Ja Nee, ga verder met de vragen ver ntlasting 29. He vaak heeft uw kind blaasntsteking gehad? Minder dan 3 keer 3 10 keer Meer dan 10 keer 30. Wanneer was de eerste blaasntsteking? (maand jaartal) 31. Wanneer was de laatste blaasntsteking? (maand jaartal) 32. Had uw kind krts bij een blaasntsteking? Eenmaal Enkele keren Altijd 33. Zijn de infecties bewezen middels een urinekweek? Altijd Nit 34. Wrdt uw kind mmenteel behandeld met een lage dsering antibitica m nieuwe blaasntstekingen te vrkmen? Z ja, met welke medicijnen? Furadantine/Nitrfurantine Mntrim/Trimethprim Nrxin/Ciprxin Anders, namelijk Vragen ver ntlasting Ontlastingspatrn 35. Wanneer werd uw kind zindelijk vr de ntlasting? leeftijd in jaren / niet zindelijk geweest. 36. He vaak heeft uw kind in de afgelpen twee weken p de wc gepept? gemiddeld aantal per week f niet van tepassing 37. He vaak heeft uw kind in de afgelpen twee weken in de luier gepept? gemiddeld aantal per week f niet van tepassing 38. He ziet de ntlasting er meestal uit? Nrmaal Keutels/knikkers Keienvlaai 39. He is de samenstelling van de ntlasting meestal? Nrmaal Hard 4/12
5 Zacht Waterdun 40. Perst uw kind tijdens het pepen? 41. Heeft uw kind bled bij de ntlasting? 42. Heeft uw kind slijm bij de ntlasting? 43. Is de ntlasting eens in de 7-30 dagen z veel dat er tenminste tweemaal met wrden drgespeld? 44. Heeft uw kind buikpijnklachten? 45. Op welk tijdstip heeft uw kind meestal buikpijn? Vr het eten Na het eten Vr het pepen Na het pepen Tijdens het pepen 46. Wrdt de buikpijn minder na het pepen? 47. Heeft uw kind wel eens ntlasting in de nderbrek (vegen)? Z ja, he vaak: per week, vanaf welke leeftijd Welk tijdstip meestal? s Ochtends Tijdens schl s Middags s Avnds s Nachts Z ja, met de nderbrek m hem schn te krijgen in de: Wasmachine Eerst in een emmer 48. Velt uw kind de ntlasting aankmen (aandrang)? 49. Hudt uw kind de ntlasting tegen/p? Z ja, he det uw kind dit? Gekruiste benen Op de hurken zitten Anders 50. Heeft u een verklaring vr het ntstaan van de klachten? Pijn Angst Speciale f schkkende gebeurtenis Anders 51. Heeft uw kind een klfje bij de anus gehad?, p welke leeftijd? jaar. 52. Is er een peride geweest dat uw kind geen klachten had?, helang duurde dat? maanden. 5/12
6 53. Dr wie werd uw kind tt nu te behandeld? (meerdere antwrden mgelijk) Huisarts Kinderarts Psychlg Fysitherapeut Anders 54. Wat deed u zelf aan behandeling? (meerdere antwrden mgelijk) Vezelrijk dieet Belning Tilettraining Anders Niet 55. Wat vr medicatie gebruikt uw kind nu? Laxantia Klysma Allebei Geen 56. He lang krijgt uw kind al medicijnen vr de ntlasting? maanden Algemene vragen 57. Heeft uw kind een gede eetlust? Ged Matig Slecht 58. Eet uw kind vldende vezelrijke veding? (bruin brd, grenten, fruit elke dag) 59. Is uw kind bekend met een allergie? Z ja, welke allergie? Nee 61. Heeft uw kind last van hfdpijnklachten? 62. Is uw kind wel eens pgenmen in het ziekenhuis? Z ja, waarvr? Sciale situatie 63. Wrdt uw kind wel eens gepest met zijn ntlasting- en/f urineprbleem? 64. Hebben de eventuele plas- en incntinentieklachten effect p het functineren p schl, sciaal gebied f in het gezin? Regelmatig Vaak/ernstig 65. Heeft uw kind recent een stressvlle gebeurtenis meegemaakt? Indien ja, zals Brertje f zusje gekregen Verhuizing Nieuwe schl Schlprblemen Misbruik (seksueel/geweld) Gezinsprblemen (scheiding/ verlijden) Ongeval/peratie Iets anders 60. Heeft uw kind last van vermeidheidsklachten? 6/12
7 Gezinssamenstelling: Naam schl: Grep: Leerkracht: He is de cncentratie: Zijn er prblemen p schl: Hud schl rekening met het prbleem? He is hij/zij p sciaal en emtineel vlak? Zijn er andere prblemen? Cntinentieplikliniek kinderen Wij zijn bereikbaar p alle dagen behalve vrijdag p: Telefnnummer f plasenpeppli@zgt.nl 7/12
8 Plasdagbeken Het is van belang dat u drie hele dagen de plasdagbeken invult. Het heven geen drie peenvlgende dagen te zijn, want het is natuurlijk meilijk m bijvrbeeld p schl alle plassen te meten. Vang de plassen afznderlijk p in een maatbeker en nteer per keer de heveelheid die uw kind geplast heeft en het tijdstip. Plasdagbek 1 Naam: Datum: Dag van de week: Tijd Drinken srt en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=nderbek 3=bvenbrek Bijznderheden Ttaal 8/12
9 Plasdagbek 2 Naam: Datum: Dag van de week: Tijd Drinken srt en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=nderbe k 3=bvenbr ek Bijznderheden Ttaal 9/12
10 Plasdagbek 3 Naam: Datum: Dag van de week: Tijd Drinken srt en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=nderbek 3=bvenbrek Bijznderheden Ttaal 10/12
11 Pepdagbek Naam: Week 1 Datum Tijd Gepept p WC, heveelheid en type Gepept in brek/luier heveelhei d en type Pepveeg in brek/luier Heveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij pepen Tilet efening en Overig 11/12
12 Pepdagbek Naam: Week 2 Datum Tijd Gepept p WC, heveelheid en type Gepept in brek/luier heveelhei d en type Pepveeg in brek/luier Heveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij pepen Tilet efening en Overig Pepdagbek Naam: Week 3 Datum Tijd Gepept p WC, heveelheid en type Gepept in brek/luier heveelhei d en type Pepveeg in brek/luier Heveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij pepen Tilet efening en Overig 12/12
Anamnese bedplassen en obstipatie volgens richtlijn incontinentie bij kinderen
Anamnese bedplassen en bstipatie vlgens richtlijn incntinentie bij kinderen Vragen ver plasgedrag Urineverlies verdag 1) Verliest uw kind urine in de brek? Ja/ Z, p welke leeftijd begnnen de ngelukjes?
Nadere informatieVragenlijst continentiepoli
Vragenlijst continentiepoli Inleiding De kinderarts of uroloog heeft uw kind doorverwezen naar de continentiepoli. Om een goed beeld te krijgen van de problematiek van uw kind vragen wij u de lijst, voor
Nadere informatieVragen over plasgedrag
Algemene gegevens: Voornaam kind:. Achternaam kind:.. Geslacht: jongen / meisje Geboortedatum kind: Invuldatum: Vragen over plasgedrag Urineverlies overdag Verliest uw kind urine in de broek? Z, op welke
Nadere informatieDe Plasstraat. Vragenlijst voor ouders. Kind & Jeugd. Locatie Hoorn/Enkhuizen
De Plasstraat Vragenlijst voor ouders Kind & Jeugd Locatie Hoorn/Enkhuizen Vragenlijst: Algemene gegevens Voornaam kind: Achternaam kind: Geslacht: O jongen O meisje Geboortedatum kind: Invuldatum vragenlijst:
Nadere informatieGeachte ouders/verzorgers,
Geachte ouders/verzorgers, Binnenkort bezoekt u met uw kind polikliniek Kindergeneeskunde van Isala Vrouw-kindcentrum, omdat uw kind plasproblemen heeft. Het kan zijn dat uw kind blaasontstekingen heeft,
Nadere informatieVragenlijst nachtelijke incontinentie
Vragenlijst nachtelijke incontinentie Uw kind is doorverwezen naar de continentiepolikliniek, omdat uw kind regelmatig 's nachts nat is. Om een goed beeld te krijgen van de problematiek, vragen wij u deze
Nadere informatieVragenlijst voor kinderen met plasproblemen
Vragenlijst voor kinderen met plasproblemen Kindergeneeskunde/ urologie A Personalia Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Geboorte datum: A Invuldatum: B Ongelukjes met het plassen overdag B1 Heeft uw
Nadere informatieVragenlijst nachtelijke incontinentie
kindergeskunde Vragenlijst nachtelijke incontinentie De kinderarts of uroloog heeft uw kind doorverwezen naar de continentiepoli, omdat uw kind regelmatig s nachts nat is. Om een goed beeld te krijgen
Nadere informatieVragenlijst voor kinderen met plas- en/of poepproblemen
Vragenlijst voor kinderen met plas- en/of poepproblemen U kunt deze lijst voor het polikliniekbezoek invullen. De arts zal deze lijst met u doornemen tijdens het bezoek. Bij sommige vragen zijn meerdere
Nadere informatieHet FORECAST onderzoek
FORECAST Het FORECAST nderzek De werking van het antibitica fsfmycine bij een pstijgende urineweginfectie Patiëntendagbek Geachte deelnemer. Allereerst willen we u bedanken vr uw deelname aan het FORECAST
Nadere informatieAnamneseformulier Gezondheidstest
Anamnesefrmulier Gezndheidstest LET OP: Vr de kwaliteit van de gezndheidstest is het van belang m het anamnesefrmulier vlledig en naar waarheid in te vullen. Het is mgelijk m meerdere antwrden in te vullen.
Nadere informatiePlaspoli, kind (2) Kindergeneeskunde
Plaspoli, kind (2) Kindergeneeskunde Inleiding Uw kind is aangemeld voor de plaspoli van MST in verband met plasproblemen. Deze folder geeft algemene informatie over wat u van een bezoek aan de plaspoli
Nadere informatieUrologische screening kinderen met MS
Sophia Kinderziekenhuis De kinderneuroloog heeft uw kind doorverwezen naar de afdeling Kinderurologie voor een urologische screening. Hoeveel kinderen met MS ook blaas- en darmfunctiestoornissen hebben
Nadere informatieDit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Achternaam :.. Roepnaam :.
Dit aanmeldfrmulier is pgesteld ten beheve van een zrgvuldige aanmelding van leerlingen. Aanmeldfrmulier vr basisschl ndergetekenden melden hun kind aan bij RKBS Panta Rhei te Cevrden (naam/plaats schl)
Nadere informatieHeeft u de afgelopen maand een periode meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna voortdurend somber voelde?
MDQ A.J.W. Van der Des, Th. Barnhfer, J.M.G. Williams Telichting: Onderstaande vragen gaan ver depressie en gerelateerde prblemen. Lees a.u.b. de vragen zrgvuldig dr en antwrdt dr het rndje vr de betreffende
Nadere informatieKITS Vragenlijst voor ouders en kinderen
KITS Vragenlijst voor ouders en kinderen Naam Kind:. Geboortedatum: 1. Algemene vragen voor de ouders Klacht(en) waarvoor hulp wordt gevraagd: O Obstipatie O Vaak ontlasten O Urineverlies overdag O Ophoudgedrag
Nadere informatieGegevens kind. Naam. adres gezaghebbende 1 Eventueel 2e adres gezaghebbende 2
Dit aanmeldfrmulier is pgesteld ten beheve van de zrgvuldige aanmelding van uw kind bij één van de basisschlen van het Samenwerkingsverband Kampen Gegevens kind Achternaam Repnaam Gebrtedatum Natinaliteit
Nadere informatieIntake instrumenten HorecaVakPunt. A. Vragenlijst nieuwe leerling
Intake instrumenten HrecaVakPunt A. Vragenlijst nieuwe leerling Je wilt graag een leerwerkplaats in ns bedrijf. Dat stellen wij p prijs en daarm hebben we graag een sllicitatiegesprek met ju. Om het gesprek
Nadere informatie1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek
E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Dintelstraat 60 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: 1. He bent u bij het Neurlgie
Nadere informatiePlaspoli, kind. Kindergeneeskunde
Plaspoli, kind Kindergeneeskunde Inleiding Uw kind is aangemeld voor de plaspoli van MST in verband met plasproblemen. Deze folder geeft algemene informatie over wat u van een bezoek aan de plaspoli kunt
Nadere informatieSet B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuisopname, Complexe medicatie, Inzet thuiszorg, Inzet, Informele zorg, Woonsituatie, Intramurale zorg
Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuispname, Cmplexe medicatie, Inzet thuiszrg, Inzet, Infrmele zrg, Wnsituatie, Intramurale zrg CQ-index Ziekte van Parkinsn TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST
Nadere informatieNaam Adres. Geb.datum Postcode... Woonplaats... Telefoon... Tweede telefoon (mob.)... Naam huisarts... Naam verwijzend arts...
De PIPO poli van het LangeLand Ziekenhuis Vragenlijst kinderincontinentie (4-12 jaar) Naam Adres. Geb.datum..-..-. Postcode... Woonplaats... Telefoon... Tweede telefoon (mob.)... Naam huisarts... Naam
Nadere informatie1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek
E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Berhaave medisch centrum Dintelstraat 60, 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum:
Nadere informatie(Copyright Marieke van Engelenburg, Universiteit van Maastricht)
Vragenlijst KIP poli (Copyright Marieke van Engelenburg, Universiteit van Maastricht) Naam Jongen O Meisje O Geboortedatum School of dagverblijf Groep/klas O Overdag thuis O Kinderdagverblijf of creche
Nadere informatieDYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieIncontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek
Incontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek Inleiding U treft hierbij de vragenlijst aan die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. Wij verzoeken u deze lijst ingevuld mee te nemen naar
Nadere informatieVragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen
Vragenlijst naar het zrggebruik en ziekte van kinderen (TiC-P kinderen Ouderversie) Instructie Deel l De vlgende vragen zijn bedeld m in kaart te brengen, met welke hulpverleners uw kind in de afgelpen
Nadere informatieAanmeldformulier Ouder(s) en jongere Doelgroep Diabetes/ Obesitas/ Pijn
Aanmeldfrmulier Ouder(s) en jngere Delgrep Diabetes/ Obesitas/ Pijn Persnalia aan te melden patiënt: Naam: Gebrtedatum: BSN nummer: Adres: Pstcde wnplaats Tel thuis: Mbiel: E-mailadres uders: E-mailadres
Nadere informatieOncologisch Centrum MCH-Bronovo en Groene Hart Ziekenhuis. Uw Zorgplan. Longoperatie. Informatie voor patiënten
Onclgisch Centrum MCH-Brnv en Grene Hart Ziekenhuis Uw Zrgplan Lngperatie Infrmatie vr patiënten Inleiding U bent pgenmen vr een lngperatie. In het zrgplan leest u ver het verlp van de zrg rndm uw peratie.
Nadere informatiePEST PROTOCOL. Prins Willem-Alexanderschool
PEST PROTOCOL Prins Willem-Alexanderschl Wat is een pestprtcl? Een pestprtcl is een aantal vereenkmsten ver het tegengaan van pesten. Een afspraak tussen de schl, de kinderen en de uders. Waarm een pestprtcl?
Nadere informatieHet mictiedagboek. Meten van het drink- en plaspatroon van uw kind
Het mictiedagboek Meten van het drink- en plaspatroon van uw kind Dit mictiedagboek is bedoeld om inzicht te krijgen in het drink- en plaspatroon van uw kind. Om eventueel urineverlies en/of andere klachten
Nadere informatieDit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van de zorgvuldige aanmelding van uw kind. (naam/plaats school) Achternaam : Roepnaam :
Dit aanmeldfrmulier is pgesteld ten beheve van de zrgvuldige aanmelding van uw kind bij één van de basisschlen van het Samenwerkingsverband Kampen Aanmeldfrmulier vr basisschl ndergetekenden melden hun
Nadere informatieTer voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Relaties en seksualiteit.
Criteria en vragenlijst themacertificaat Relaties en seksualiteit Primair nderwijs Ter vrbereiding p uw aanvraag vindt u in dit dcument de criteria en vragenlijst vr het themacertificaat Relaties en seksualiteit.
Nadere informatieDYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSCALCULIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis rekenvaardigheid vr schl Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieSPREEKBEURT TIJGERPYTHON
SPREEKBEURT TIJGERPYTHON l a n d e l i j k i n f r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n REPTIELEN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN WE HEBBEN DE BELANGRIJKSTE INFORMATIE OVER DE TIJGERPYTHON
Nadere informatieVoorbeeldvragen Methodiek NEN 2767
Nb. Per vraag kunnen er meerdere gede antwrden zijn 1. Welke van de nderstaande bewering is juist? NEN 2767 is een: methdiek vr de bepaling van achterstallig nderhud bjectieve methdiek vr de bepaling van
Nadere informatieWij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen.
Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere
Nadere informatieDeel 1 In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) van het kind
Deel 1 In te vullen dr de uder(s)/verzrger(s) van het kind Gegevens kind Naam (vrnaam en achternaam): Gebrtedatum: Geslacht: Gezinssamenstelling: Zijn er bijznderheden? Natinaliteit kind:.../ /20 Jngen
Nadere informatieTer voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Voeding.
Criteria en vragenlijst themacertificaat Veding Primair nderwijs Ter vrbereiding p uw aanvraag vindt u in dit dcument de criteria en vragenlijst vr het themacertificaat Veding. De vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatieProtocol (Hoog)begaafdheid. Zo ben ik! Formulier voor ouders en kind. Hier plakt u een recente tekening van uw kind.
Prtcl (Hg)begaafdheid Z ben ik! Frmulier vr uders en kind Hier plakt u een recente tekening van uw kind. Persnalia Naam van het kind: Gebrtedatum: Naam van de uders / verzrgers Plaats in het gezin Oudste
Nadere informatieDYSLEXIE. Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden ( in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal.
Hfdlcatie Stalkaarsen 17a 4205 PG Grinchem Tel (0183) 62 28 56 Dependance Van Gudeverstraat 82 4204 XK Grinchem tel (0183) 62 05 61 Leerlinggegevens Achternaam Vrvegsel Vrnamen Jngen / meisje (drstrepen
Nadere informatie4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt;
Anamneselijst man Nummer: 1. Geboorte datum:././. 2. Intake datum:././. 3. Indicatie: 4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt; 5. Oorzaak: a. TUR-P/open prostatectomie b. radicale prostatectomie
Nadere informatieVoorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding
Vrstelfrmulier vr een Kninklijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een lintje? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit): Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht
Nadere informatieOperatie bij een prostaatvergroting. TUR-Prostaat
Operatie bij een prstaatvergrting TUR-Prstaat Inleiding Binnenkrt kmt u naar het Ommelander Ziekenhuis Grningen lcatie Delfzicht, vr een transurethrale resectie van de prstaat (TUR-Prstaat), ftewel een
Nadere informatieSPREEKBEURT BAARDAGAME
SPREEKBEURT BAARDAGAME l a n d e l i j k i n f r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n REPTIELEN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN WE HEBBEN DE BELANGRIJKSTE INFORMATIE OVER DE BAARDAGAME
Nadere informatieKennismakingsformulier
Kennismakingsfrmulier Er zijn mmenten dat u tijdelijk de zrg en hulp die u geeft wilt verdragen dragen aan iemand anders. Dit kan zijn mdat u vr een weekend f een vakantie weggaat, f mdat uw naaste een
Nadere informatieSPREEKBEURT KAT ZOOGDIEREN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN. l a n d e l i j k i n f o r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n
SPREEKBEURT KAT l a n d e l i j k i n f r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n ZOOGDIEREN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN WE HEBBEN DE BELANGRIJKSTE INFORMATIE OVER DE KAT BIJ ELKAAR GEZOCHT.
Nadere informatieKindercoach. Jasmijn Kromhout Groep 8b
Kindercach Jasmijn Krmhut Grep 8b Inhud Vrwrd 1 Hfdstuk 1 Wat is een kindercach? 2 Hfdstuk 2 Geschiedenis 3 Hfdstuk 3 De pleiding 4 Hfdstuk 4 De prblemen 5 Hfdstuk 5 Srten kindercaches 6 Interview 7 Nawrd
Nadere informatieQOL - B12Kliniek. Datum invullen formulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Woonplaats: Geboortedatum: Algemene gegevens
QOL - B12Kliniek Datum invullen frmulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Wnplaats: Gebrtedatum: Algemene gegevens Heeft u het afgelpen jaar vitamine B12 gebruikt? Vr de heveelste keer vult
Nadere informatieVRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking)
VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking) Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht
Nadere informatieMictiedagboek. Handleiding bij het invullen
Mictiedagboek Handleiding bij het invullen Inleiding Om inzicht te krijgen in uw drink- en plaspatroon en om eventueel urineverlies en/of andere klachten te achterhalen, heeft de specialist met u afgesproken
Nadere informatieLicht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar)
Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar) 2 Inleiding Uw kind heeft een licht traumatisch hfd-/hersenletsel pgelpen dr een ngeval f een klap tegen zijn/haar hfd. Deze flder beschrijft de infrmatie
Nadere informatieEen hondvriendelijke en effectieve methode voor een zindelijke puppy. Door OhMyDog!
Een hndvriendelijke en effectieve methde vr een zindelijke puppy. Dr OhMyDg! Mst dgs can be quite reliable within five t six mnths. Sme get there in days, thers need nearly a year. N matter what, yu will
Nadere informatieVerwijderen tanden en/of kiezen (kinderen)
Verwijderen tanden en/f kiezen (kinderen) Inleiding Binnenkrt kmt u met uw kind bij ns vr een ingreep dr de tandarts f de kaakchirurg. Daarbij zullen één f meer tanden f kiezen van uw kind verwijderd wrden.
Nadere informatieTer voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Relaties en seksualiteit.
Criteria en vragenlijst themacertificaat Relaties en seksualiteit Primair nderwijs Ter vrbereiding p uw aanvraag vindt u in dit dcument de criteria en vragenlijst vr het themacertificaat Relaties en seksualiteit.
Nadere informatieArthroscopie Informatie over de ingreep
Arthrscpie Infrmatie ver de ingreep Inleiding In verleg met de rthpedisch chirurg is beslten een arthrscpie ( kijkperatie ) bij u uit te veren. In deze flder leest u infrmatie ver deze ingreep. De peratie
Nadere informatieStart van uw behandeling
Start van uw behandeling U heeft zich aangemeld vr behandeling binnen GGZ Veenendaal. Met hulp van dit frmulier willen we de behandeling alvast met u in gang zetten, vrdat de gesprekken daadwerkelijk begnnen
Nadere informatieSPREEKBEURT TIJGERPYTHON
SPREEKBEURT TIJGERPYTHON l a n d e l i j k i n f r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n REPTIELEN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN WE HEBBEN DE BELANGRIJKSTE INFORMATIE OVER DE TIJGERPYTHON
Nadere informatieHolter-onderzoek (DAG-ECG / Eventrecorder)
Hlter-nderzek (DAG-ECG / Eventrecrder) 2 Functieafdeling Lcatie Delfzicht Melden bij: Functieafdeling zuil 8 (rute H, lcatie H.06) Datum :. Datum :.. : tijd: : tijd:.. Lcatie Lucas Melden bij: zuil plikliniek
Nadere informatieCursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs
Cursussen CJG (samenwerking tussen De Meerpaal en het nderwijs in Drnten) Vrtgezet Onderwijs 1 Faalangst (vrtgezet nderwijs) Faalangsttraining is vr jngeren die gespannen zijn en (te) veel nadenken ver
Nadere informatieJe bent zwanger! Gefeliciteerd!
Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle
Nadere informatieUrodynamisch onderzoek
Urodynamisch onderzoek Binnenkort wordt bij u een urodynamisch onderzoek verricht. Het doel van dit onderzoek is na te gaan wat de oorzaak is van uw plasklachten. Urodynamisch onderzoek wordt vaak verricht
Nadere informatieCircumcisie. bij volwassen mannen
Circumcisie bij vlwassen mannen Inleiding In verleg met uw arts is beslten dat u gepereerd zal wrden. De peratie, die u zal ndergaan, wrdt circumcisie genemd. 2 Wat gebeurt er bij de ingreep Circumcisie
Nadere informatie4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt;
Anamneselijst vrouw Nummer: 1. Geboorte datum:././. 2. Intake datum:././. 3. Indicatie: 4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt; 5. Oorzaak: a. partus b. aangeboren c. ongeluk/trauma d.
Nadere informatieHuisbereiding in de kijker
NIEUWSBRIEF NUMMER 5 JANUARI 2010 P1 In dit nummer 1 Inleiding 2 Huisbereiding in de kijker 2 Stppen met rken 4 Zelftest 5 Vrdelen van stppen met rken Inleiding Beste nieuwslezer, 2009 det zijn uittrede,
Nadere informatieTegemoetkoming kosten kinderopvang
Tegemetkming ksten kinderpvang Met dit frmulier kunt u, in aanvulling p de kinderpvangteslag, bij de gemeente een extra tegemetkming aanvragen als u nder de delgrep valt (dit staat in vraag 4) f een tegemetkming
Nadere informatieVerlenging of verkorting schooltijd. Concept protocol
Verlenging f verkrting schltijd Cncept prtcl Inhud 1. Inleiding... 1 1. Wanneer wrdt er gedacht aan verlenging?... 1 2. Criteria vr schlverlenging:... 2 3. Wie zijn er betrkken bij een besluit tt schlverlenging?...
Nadere informatiePraktisch: Inhoudelijk: Thema: een dag uit het leven van een kind in België en in Dogbo, focus op watergebruik
1 Praktisch: Leeftijdsgrep: 1ste graad Grepsgrtte: klasgrep Omgeving: klas Tijdsduur: 50 min. Materiaal: Pwerpint met ft s van Clémence uit Dgb Smartbrd f beamer m de ft s te prjecteren Verhaal van Clémence
Nadere informatieInschrijfformulier nieuwe leerling
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister.
Nadere informatieOrchidopexie. bij volwassenen
Orchidpexie bij vlwassenen Inleiding U heeft met de arts afgesprken dat u gepereerd wrdt aan de balzak. Deze flder geeft u meer infrmatie ver de gang van zaken bij deze peratie. 2 De balzak en teelballen
Nadere informatieInleiding. Het gipsverband
Gipsverbanden 2 Inleiding U heeft p de afdeling Spedeisende Hulp f p de gipskamer een (kunststf) gipsverband gekregen. Deze flder infrmeert u he u hiermee m met gaan; waar u rekening mee met huden bij
Nadere informatieVragenlijst in verband met het stoppen-met-roken advies
Vragenlijst in verband met het stppen-met-rken advies Uitleg vragenlijst Deze vragenlijst invullen duurt ngeveer 15 minuten. Er zijn geen gede f fute antwrden. Geef bij elke vraag steeds één antwrd, tenzij
Nadere informatieEen natuurlijk proces
Ik vel het weer. Het is er weer. Sms even, dan de hele tijd. Ik wil je niet kwetsen. Ik wil het niet weer zeggen, maar het is er weer. (Gijs Hrvers) Overprikkeling Veel mensen met autisme hebben gede intellectuele
Nadere informatieDIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT
Dierenartsenpraktijk Akuut Leuvensesteenweg 355 3070 Krtenberg 0475/581.563 www.akuut.be inf@akuut.be DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT Mijn hnd/kat heeft diabetes mellitus... Wat is diabetes mellitus? Bij
Nadere informatieFormat handleiding jaarconsult Diabetes
Frmat handleiding jaarcnsult Diabetes Inhudspgave 1. Inleiding... 2 2. Wrkflw jaarcnsult diabetes... 2 3. Instructie stap vr stap jaarcnsult Diabetes... 3 3.1. Inlggen in Caresharing Cllab... 3 3.2 Bestaande
Nadere informatieVRAGENLIJST HET GESPREK
VRAGENLIJST HET GESPREK Datum melding aan het Wm-lket : Datum het Gesprek : Wie vert het gesprek? : Plaats van het gesprek : ALGEMENE GEGEVENS AANVRAGER: :... Vrletters :... M/V Straat :... Wnplaats :...
Nadere informatieVragenlijst Bekkenpoli
Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,
Nadere informatieLicht traumatisch hersenletsel (volwassenen)
Licht traumatisch hersenletsel (vlwassenen) 2 Inleiding U heeft een licht traumatisch hfd-/hersenletsel pgelpen dr een ngeval f een klap tegen uw hfd. Deze flder beschrijft de infrmatie ver de mgelijke
Nadere informatieDe aandachtspuntenlijst
De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer
Nadere informatieWerkgeversverklaring
Werkgeversverklaring Deze werkgeversverklaring met begeleidende brief kunt u geven aan uw werkgever. Het is erg belangrijk dat de verklaring zrgvuldig en vlledig wrdt ingevuld. Geachte werkgever, Uw werknemer
Nadere informatieDroogbedtraining. Kinder Incontinentie Training Sophia (KITS) Sophia Kinderziekenhuis. Mogelijke oorzaken van bedplassen.
Sophia Kinderziekenhuis De kinderuroloog heeft uw kind doorverwezen naar de Kinder Incontinentie Training Sophia (KITS). Dit is een multidisciplinair spreekuur van de afdeling Kinderurologie. Uw kind is
Nadere informatieNaam: Voorletters: BSN: Naam: Voorletters: BSN:
BUDGETPLAN Persnsgebnden budget Wm / Jeugd U wilt bij de gemeente een Persnsgebnden budget (PGB) aanvragen waarmee u zelf zrg / ndersteuning / vrziening kunt inkpen. Als nderdeel van die aanvraag met een
Nadere informatieZNA Jan Palfijn Lange Bremstraat 70 B2170 Merksem. Totale heupprothese. Info voor patiënten. Toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg
ZNA Jan Palfijn Lange Bremstraat 70 B2170 Merksem Ttale heupprthese Inf vr patiënten Tegankelijke en kwaliteitsvlle gezndheidszrg GEHEUGENSTEUNTJE VOOR UW INGREEP Duidt vr uzelf aan wat je al gedaan hebt,
Nadere informatieMaagonderzoek (gastroscopie)
Maagnderzek (gastrscpie) 2 Maagnderzek (gastrscpie) Lcatie Delfzicht: Scpie-afdeling (rute G, lcatie G.04.) Lcatie Lucas: Endscpiecentrum (afdeling Zuid 2) Telefn: 088 066 1000 Datum:. Tijd:. Op bvengenemde
Nadere informatieWilt u dit formulier zorgvuldig invullen en meenemen naar uw eerste polikliniekbezoek? Geboortedatum:. 01. Hoe lang verliest u al urine? Sinds...
Wilt u dit formulier zorgvuldig invullen en meenemen naar uw eerste polikliniekbezoek? Datum van invullen:... Naam:... Geboortedatum:. Adres:. Telefoonnummer:. Lengte:... Gewicht:.. Huidig beroep of werkzaamheden....
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be IVT-IT Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch
Nadere informatieRondom uw hartoperatie Wachtlijst Opname Vooronderzoek op vrijdag
Rndm uw hartperatie Van uw behandelend cardilg hebt u vernmen, dat u in aanmerking kmt vr een hartperatie in het academisch ziekenhuis Maastricht (azm). Deze infrmatie is bedeld m u vertruwd te maken met
Nadere informatieAanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Diabetes
Aanmeldfrmulier verwijzer/ verwijzend team Delgrep; Diabetes Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Pstcde/wnplaats: Tel werk: Mbiel: E-mail: Gegevens verige leden verwijsteam
Nadere informatiePraktisch: Inhoudelijk: Thema: een dag uit het leven van een kind in België en in Dogbo, focus op watergebruik. Werkvorm: groepswerk
1 Praktisch: Leeftijdsgrep: 3 de graad Grepsgrtte: klasgrep, pdelen in grepjes van 4 persnen Omgeving: klas Tijdsduur: 50 min. Materiaal: Pwerpints met ft s van Ghislain en Clémence uit Dgb Verhaal van
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be THAB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Nadere informatiel a n d e l i j k i n f o r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n SPREEKBEURT KWARTEL VOGELS OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN
SPREEKBEURT KWARTEL l a n d e l i j k i n f r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n VOGELS OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN WE HEBBEN DE BELANGRIJKSTE INFORMATIE OVER DE KWARTEL BIJ ELKAAR
Nadere informatieCriteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland
Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kp van Nrd-Hlland Er is sprake van hgbegaafdheid, blijkens uit: Een ttale intelligentie gelijk f hger dan 130 N.B.: bij een intelligentienderzek wrdt nrmaliter
Nadere informatiePESTEN. Deze folder is een hulpmiddel voor jou en je kind om samen te leren over pesten en hoe je dit kan stoppen.
PESTEN Deze flder is een hulpmiddel vr ju en je kind m samen te leren ver pesten en he je dit kan stppen. WAT IS PESTEN? Pesten is iemand anders bewust bedreigen, bang maken, uitdagen, uitschelden f pijn
Nadere informatieTEST INHOUD: HEEFT MIJN KIND EEN EETSTOORNIS? 1. Onderzoek het eetgedrag van uw kind. 2. In welke fase zit mijn kind nu?
TEST HEEFT MIJN KIND EEN EETSTOORNIS? INHOUD: 1. Onderzek het eetgedrag van uw kind 2. In welke fase zit mijn kind nu? 3. Heeft mijn kind een geznd BMI? 4. Tips vr uders www.mijnkindheefteeneetstrnis.nl
Nadere informatieAls je eerder een paard hebt gehad, wat is de reden dat je hem niet meer hebt of wat is de reden dat je er nog een bij wilt?
Checklist eigen paard Vrdat je een eigen paard kpt is het raadzaam vr jezelf na te gaan wat je nu eigenlijk echt wil. Onderstaande lijst is een ged hulpmiddel m je wens eens tegen het licht te huden en
Nadere informatieWerkboek Bij mij is niets te halen!
Werkbek Bij mij is niets te halen! Dit werkbek is van: Inhudspgave Uitleg werkbek 0. Bij mij is niets te halen! Uitleg werkbek blz. 4, 5, 6 A. Waar krijg jij mee te maken? blz. 8, 9 B. Waar wil je mee
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be VKB Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch drgestuurd
Nadere informatieNazorg bij een gynaecologische ingreep
Nazrg bij een gynaeclgische ingreep U bent pgenmen geweest p de Dagverpleging van Rijnstate en u gaat weer naar huis. In deze flder vindt u enkele algemene richtlijnen ver de nazrg als u thuis bent. Neem
Nadere informatie