Vragenlijst fertiliteit Vrouw

Transcriptie

1 Vragenlijst fertiliteit Vrouw Persoonsgegevens Naam Meisjesnaam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer Naam partner Geboortedatum partner

2 Kinderwens Sinds wanneer probeert u met uw huidige partner kinderen te krijgen?... (maand & jaar) Sinds wanneer heeft u een relatie met uw huidige partner? (maand & jaar) Bent u eerder zwanger geweest? Zo ja, graag tabel hieronder invullen Door wie werd u verwezen? (bv huisarts, specialist, anders)... Indien u zwanger bent geweest, vul dan onderstaande tabel in Jaar Spontaan zwanger of na behandeling (welke) Uitkomst zwangerschap (gezond kind/ miskraam/ buitenbaarmoederlijke zwangerschap/abortus/ vroeggeboorte) Meisje/ jongen Bevalling (vaginaal/ keizersnee) Waar Uit deze relatie of een vorige 2-7

3 Menstruatiecyclus Op welke leeftijd werd u voor het eerst ongesteld? Is uw menstruatiecyclus regelmatig?... jaar Duur van de cyclus? (van 1 e dag menstruatie tot volgende 1 e dag menstruatie) dagen Bij onregelmatige cyclus: Kortste cyclus... dagen Langste cyclus... dagen Heeft u last van pijn bij de menstruatie? Heeft u klachten van: Opvliegers Acne Overbeharing Haaruitval Tepeluitvloed Gewichtsschommelingen Gynaecologische gezondheid & ziekten Bent u gezond? Indien nee graag toelichting:. Heeft u ooit een eileiderontsteking gehad? Heeft u ooit een blindedarmontsteking gehad? Zo ja, was deze ontstoken? Hoe bent u daarvoor behandeld? (bv operatie/antibiotica) Heeft u ooit een SOA gehad? (bv Chlamydia/gonorroe) Wanneer?... (graag jaar invullen) Heeft u daarvoor antibiotica gehad? Heeft u een spiraal gehad? Zo ja, wanneer is deze verwijderd?. 3-7

4 Heeft u ooit gynaecologische operaties ondergaan? Zo ja, welke? (bv curettages, cysteverwijdering eierstokken, verwijdering eileider, sterilisatie etc.)..... Bent u ooit geopereerd? Zo ja, waarvoor en wanneer Graag informatie over aandoening en behandeling meesturen met deze vragenlijst Seksuele gezondheid Hoe vaak per week heeft u gemeenschap? Houdt u rekening met uw eisprong? Heeft u pijn bij het vrijen? Heeft u ooit een negatieve seksuele ervaring meegemaakt? Zo ja, eventuele toelichting keer Eerder vruchtbaarheidsonderzoek Heeft u in het verleden vruchtbaarheidsonderzoeken gedaan? Zo ja, in welk ziekenhuis?... Was dat met uw huidige partner? Welke onderzoeken zijn er verricht? Was de uitslag goed of afwijkend? Onderzoek menstruele cyclus (echo monitoring) Goed / Afwijkend Foto eileiders/baarmoeder (HSG) Goed / Afwijkend Kijkoperatie Goed / Afwijkend Indien bekend, wat was het probleem van de vruchtbaarheidsstoornis? 4-7

5 Eerdere vruchtbaarheidsbehandelingen Heeft u in het verleden vruchtbaarheidsbehandeling(en) gehad? Zo ja, in welk ziekenhuis?... Was dat met uw huidige partner? Welke behandeling(en) heeft u gehad? En hoeveel? Graag informatie over aandoening en behandeling meesturen met deze vragenlijst Sociale gegevens Bent u in Nederland geboren? Zo nee, in welk land bent u geboren? Welke opleiding heeft u gevolgd? Heeft u betaald werk? Zo ja, wat doet u voor werk? MBO/HBO/Universiteit/anders Lifestyle gegevens Rookt u? Zo ja, hoeveel? Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel? (eenheden per week)... sig./dag... Gebruikt u drugs? Zo ja, welke? Cannabis/marihuana... /week Cocaïne... /week XTC/MDMA... /week Heroïne... /week Amfetaminen... /week GHB... /week 5-7

6 Komt u op uw werk in aanraking met röntgenstraling? Werkt u regelmatig met chemische stoffen? Gebruikt u foliumzuur? Algemene gezondheid, ziekten & allergieën Had of heeft u een van de volgende aandoeningen? Ernstige vorm van longziekten Hart en vaatziekten Suikerziekte Trombose of longembolie Auto immuunziekte Nierlijden Kanker Psychiatrische of psychologische aandoening Zo ja, graag toelichting: Heeft u ooit chemotherapie gehad? Zo ja, welke kuur (indien bekend) en voor welke aandoening? Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? Graag naam en dagdosering invullen. Familiaire gegevens Komen er in de familie vruchtbaarheidsproblemen voor? Was uw moeder vroeg in de overgang? Komen er in de familie aangeboren afwijkingen voor? 6-7

7 Komen er in de familie familiaire ziekten voor? (bv suikerziekte, hart en vaatziekten, kanker) Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht?... cm... kg Allergieën Bent u allergisch voor een van de volgende dingen? Jodium Bruine pleisters Latex Antibiotica Heeft u in de afgelopen 2 jaar een uitstrijkje laten maken voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker? Zo ja, wanneer en wat was de uitslag?... Bent u akkoord dat uw huisarts wordt geïnformeerd over uw onderzoek en behandeling? Hartelijk dank voor uw moeite 7-7