VRAGENLIJST VROUW PGD

Transcriptie

1 Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde amc.nl/cvv VRAGENLIJST VROUW PGD Persoonsgegevens Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Geboortedatum: - - BSN: Verzekerd bij: Polisnummer: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon (thuis/werk): Mobiel nummer: Naam partner:indien van toepassing Geboortedatum partner: - - Wij verzoeken u vriendelijk de vragenlijst vanaf pagina 4 in te vullen. Website: amc.nl/cvv cvv@amc.nl Telefoon: elke werkdag van 9-11 & uur Post: AMC Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde Q4-119 Postbus DD Amsterdam Bezoek: AMC-Q4 Meibergdreef 9 Amsterdam 1

2 2

3 Sticker NAW Centrum Voor Voortplantingsgeneeskunde Datum intake././ Gezien door:.supervisor Samenvatting: Reden komst: 3

4 Verwijzing Door wie werd u doorverwezen? huisarts specialist eigen initiatief Reden doorverwijzing? Vragen over uw kinderwens Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner? jaar Bent u ooit eerder zwanger geweest? ja nee Zoniet, ga naar pagina 5 Indien u ooit eerder zwanger geweest bent vul dan onderstaande tabel in (verleden naar heden): Jaar Spontaan zwanger? ja Indien niet spontaan, welke behandeling heeft u gehad? KID In deze of in een eerdere relatie deze Uitkomst zwangerschap (miskraam, abortus buitenbaarmoederlijke zw., te vroeg geboren, gezond meisje/jongen) bevalling ongecompliceerd nee IUI eerder gecompliceerd nl: IVF/ICSI ja KID deze ongecompliceerd nee IUI eerder gecompliceerd nl: IVF/ICSI ja KID deze ongecompliceerd nee IUI eerder gecompliceerd nl: IVF/ICSI ja KID deze ongecompliceerd nee IUI eerder gecompliceerd nl: IVF/ICSI 4

5 Vragen over uw menstruatie cyclus Op welke leeftijd was uw eerste menstruatie? jaar Was uw menstruatiecyclus daarna regelmatig? ja nee Eventuele toelichting: Is uw menstruatie cyclus nu regelmatig? ja nee Eventuele toelichting: Duur van de cyclus (van 1 ste dag menstruatie tot volgende 1 ste dag) dagen Duur menstruatie dagen Eerste dag laatste menstruatie / / Is uw menstruatie pijnlijk? ja nee Indien ja, gebruikt u pijnstillers? ja nee Indien u ooit zwanger bent geweest: nvt Was uw menstruatiecyclus na de laatste zwangerschap regelmatig? ja nee Indien onregelmatig, graag toelichten: Vragen over anticonceptie gebruik Hoe oud was u toen u met anticonceptie begon? jaar nvt Waarom bent u met anticonceptie begonnen? anticonceptie cyclus regulatie pijnlijke menstruatie acne overbeharing anders nl: Welke vorm van anticonceptie was dit? pil spiraal Koper spiraal Mirena prikpil condooms anders te weten: Wanneer bent u met anticonceptie gestopt? (maand-jaar) - Waarom bent u toen met anticonceptie gestopt? kinderwens klachten anders te weten: Is uw menstruatiepatroon regelmatig sinds het stoppen met de anticonceptie? ja nee Indien onregelmatig, graag toelichten: 5

6 Indien u zwanger bent geweest: Bent u na de laatste zwangerschap met anticonceptie begonnen? ja nee nvt Welke vorm van anticonceptie was dit?: pil spiraal koper spiraal Mirena prikpil condooms anders te weten: nvt Vragen over uw seksuele gezondheid Heeft u pijn bij het vrijen? ja nee nvt Heeft u een negatieve seksuele ervaring(en) meegemaakt? ja nee Indien ja, evt. toelichting: Wenst u begeleiding /hulp voor deze negatieve ervaring? ja nee nvt Vragen over hormoonstoornissen Heeft u klachten van: Opvliegers ja nee Overbeharing (op benen, armen, gezicht, buik, rond de tepels) ja nee Haaruitval ja nee Acné ja nee Tepeluitvloed ja nee Gewichtsschommelingen (± 10 kg) ja nee Vragen over eerder vruchtbaarheidsonderzoek Heeft u in het verleden vruchtbaarheidsonderzoeken ondergaan? ja nee nvt Zo ja, in welk ziekenhuis? Was dit met uw huidige partner? ja nee nvt Welke onderzoeken zijn er verricht? (zo ja, vul in goed of afwijkend) nvt basale temperatuurcurve goed afwijkend samenlevingstest goed afwijkend sperma onderzoek goed afwijkend baarmoederfoto` goed afwijkend kijkoperatie goed afwijkend 6

7 Zo ja, wat was het probleem van de vruchtbaarheidsstoornis? probleem bij mij probleem bij mijn partner combinatie van mij en mijn partner onbekend nvt Welke behandeling heeft er plaatsgevonden? geen hormoonbehandeling IUI (intra-uteriene inseminatie) IVF/ ICSI KID (kunstmatige inseminatie donor) nvt Heeft de behandeling tot een zwangerschap geleid? ja nee nvt Vragen over uw algemene gezondheid Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? In te vullen door arts: BMI. cm kg Heeft u ooit een SOA gehad? ja nee Gonorroe Chlamydia Syphilis Herpes genitalis Hepatitis-B HIV Heeft u ooit een eileider ontsteking gehad ja nee Bent u ooit opgenomen in het ziekenhuis met buikpijn en koorts? ja nee Vul details in over de doorgemaakte infectie(s) of ontstekingen hieronder in. Datum/period Aard infectie Behandeling 7

8 Had of heeft u een van de volgende aandoeningen? astma ja nee regelmatig blaasontstekingen ja nee longziekten ja nee hart en vaatziekten ja nee trombose ja nee (long) embolie ja nee auto-immuunziekte ja nee nierlijden ja nee tuberculose ja nee psychiatrische aandoening ja nee indien ja, toelichting: Vragen over bijkomende ziektes Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist? ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in: Naam + ziekenhuis Specialisme (bijv. cardiologie) Reden behandeling Behandelperiode Gebruikt u op dit moment medicijnen? ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Naam medicijn + dosering Reden Start datum Heeft u ooit chemotherapie gehad? ja nee Heeft u ooit radiotherapie gehad? ja nee 8

9 Zoja, vul de onderstaande tabel in met betrekking tot de chemotherapie of radiotherapie in. Datum/periode Aandoening Behandeling Vragen over eerdere operaties Heeft u één of meer van de volgende operaties gehad? Naam specialist Ziekenhuis Jaar Sterilisatie ja nee Herstel na sterilisatie ja nee Operatie aan eileiders ja nee Operatie aan eierstokken ja nee Operatie baarmoeder ja nee Operatie baarmoedermond ja nee Heeft u nog andere operaties ondergaan? ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Datum/periode Soort operatie Naam arts/ziekenhuis Leeftijd Vragen over allergieën Bent u allergisch voor één van de volgende dingen? (meerdere antwoorden mogelijk) bruine pleisters ja nee jodium ja nee latex ja nee antibiotica ja nee ja, anders namelijk 9

10 Vragen over intoxicaties Rookt u? ja nee Indien ja, hoeveel sigaretten per dag? Heeft u gerookt? ja nee Indien ja, hoeveel sigaretten per dag? Wanneer bent u gestopt? - maand/jaar Hoeveel eenheden (glazen) alcohol gebruikt u per week? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? ja nee Zo ja, welke drugs? cannabis / marihuana ja nee /week cocaïne ja nee /week XTC ja nee /week heroïne ja nee /week anders, namelijk: /week Bent u verslaafd (geweest) aan alcohol of drugs? ja nee Heeft uw moeder in het verleden DES gebruikt? ja nee Komt u op uw werk in aanraking met röntgen straling? ja nee Werkt u regelmatig met chemische stoffen? ja nee Zo ja, met welke stoffen? 10

11 Vragen over uw sociale omstandigheden Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner? ` jaar Wat is de hoogste opleiding die u met een diploma heeft afgesloten? lager onderwijs (basisonderwijs) voorbereidend beroepsonderwijs (LTS, etc.) middelbaar algemeen onderwijs (MULO, MAVO, etc.) middelbaar beroepsonderwijs (MEAO, MTS, etc.) voortgezet algemeen onderwijs (MMS, VWO, etc.) hoger beroepsonderwijs (HTS, HEAO, etc.) wetenschappelijk onderwijs (doctoraalexamenen, etc.) anders, namelijk: Wat is uw huidige werksituatie? ik ben in loondienst ik ben zelfstandig ondernemer ik ben werkloos (geregistreerd bij arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO, etc) ik ben scholier / student ik ben huisvrouw anders, namelijk: Wat is uw huidige functie/beroep? Hoeveel uur werkt u per week? uur Staan uw kinderen of hebben uw kinderen onder de raad van toezicht gestaan? ja nee nvt Zijn uw kinderen uit huis geplaatst (geweest)? ja nee nvt Naam bureau jeugdzorg: 11

12 Vragen over ziektes in uw familie Zijn uw beide ouders uw biologische ouders? ja nee Zo nee, graag toelichten: Uw geboorteland Geboorteland Vader Grootvader Grootmoeder Geboorteland Moeder Grootvader Grootmoeder Waren u ouders verminderd vruchtbaar? ja nee onbekend Zijn uw ouders biologisch aan elkaar verwant? ja nee onbekend Komen er meerlingen (bv tweelingen) in uw familie voor? ja nee onbekend Hoeveel broers en zusters heeft u? broers zusters Hoeveel half broers en zusters heeft u? broers zusters Komen er in uw familie een of meerdere van de onderstaande aandoeningen voor? Indien ja, graag aangeven welke aandoening bij wie in de familie erfelijke aandoeningen ja nee erfelijke kanker ja nee aangeboren afwijkingen ja nee herhaalde miskramen ja nee ongewenste kinderloosheid bij zuster ja nee ongewenste kinderloosheid bij broer ja nee suikerziekte, ja nee andere stofwisselingsziektes ja nee vervroegde overgang ja nee 12

13 Toestemmingsformulier voor opvragen gegevens toekomstige kinderen "Hierbij geef ik het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde (CVV) toestemming om informatie op te vragen over de zwangerschap, bevalling en gezondheid van toekomstige kinderen bij de daarbij betrokken specialisten (zoals verloskundige, gynaecoloog, kinderarts). De verzamelde gegevens worden anoniem geanalyseerd ten behoeve van evaluatie van de behandelingen zoals die uitgevoerd worden door het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde." Meisjes-achternaam vrouw Indien van toepassing: Naam partner Voorletters Voorletters partner Geboortedatum Geboortedatum partner adres adres partner Datum ondertekening Datum ondertekening Handtekening vrouw Handtekening partner Naam behandelaar (door behandelaar in te vullen) Handtekening Behandelaar De gegevens van de zwangerschap, bevalling en gezondheid van *: Naam kind: Geboortedatum kind: Behandelaar: Ziekenhuis/praktijk: Locatie ziekenhuis/praktijk: De gevraagde informatie heeft betrekking op: (* In de toekomst in te vullen door het CVV) - einde van de vragenlijst- 13