982a. Vragenlijst Menopauze Centrum Flevoziekenhuis. Geachte mevrouw, U bezoekt binnenkort de Menopauze poli van het Flevoziekenhuis.

Transcriptie

1 Vragenlijst Menopauze Centrum Flevoziekenhuis Geachte mevrouw, U bezoekt binnenkort de Menopauze poli van het Flevoziekenhuis. U krijgt eerst een gesprek met de menopauzeverpleegkundige. Zij bespreekt uw klachten en geeft algemene informatie over de overgang en een gezonde leefwijze bij het ouder worden. Vervolgens spreekt u met een gynaecoloog. Ook deze bespreekt uw klachten en beziet samen met u welke mogelijkheden er zijn om wat aan uw klachten te doen. Wilt u deze vragenlijst invullen voordat u op de polikliniek komt? 1. vragen over uw klachten 2. vragen over uw verloskundige en gynaecologische voorgeschiedenis 3. vragen over uw algemene voorgeschiedenis en die van uw familie 4. vragen over uw leefomstandigheden 1. Vragen over uw klachten Veel klachten worden aan de overgang toegeschreven. Sommige van deze klachten worden vrijwel zeker door de overgang veroorzaakt. We noemen dit typische overgangsklachten. Ze zijn over het algemeen goed te behandelen met hormonen. Andere klachten hebben soms een andere oorzaak. We noemen dit atypische overgangsklachten. Zij reageren vaak minder goed op hormonale behandeling. Persoonlijke gegevens Naam: Geboortedatum: Kunt u kort beschrijven wat uw belangrijkste klachten zijn? 1.2 Sinds wanneer heeft u last van deze klachten? 1-7

2 1.3 Kunt u aangeven hoeveel last u heeft van de volgende typische overgangsklachten? opvliegers niet / weinig / matig / veel / extreem nachtzweten niet / weinig / matig / veel / extreem slecht slapen niet / weinig / matig / veel / extreem Eventuele toelichting indien gewenst: 1.4 Kunt u aangeven hoeveel last u heeft van de volgende atypische overgangsklachten? spier/gewrichtspijn niet / weinig / matig / veel / extreem uitputting, weinig energie niet / weinig / matig / veel / extreem hartkloppingen niet / weinig / matig / veel / extreem depressieve gevoelens niet / weinig / matig / veel / extreem angst/paniek niet / weinig / matig / veel / extreem geïrriteerdheid niet / weinig / matig / veel / extreem gespannenheid/stress niet / weinig / matig / veel / extreem minder zin in vrijen niet / weinig / matig / veel / extreem droge vagina niet / weinig / matig / veel / extreem gespannenheid/stress niet / weinig / matig / veel / extreem 2. Vragen over uw verloskundige en gynaecologische voorgeschiedenis 2.1. Bent u ooit zwanger geweest? Ja/nee 2.2. Zo ja, wanneer hebt u een miskraam, abortus of buitenbaarmoederlijke zwangerschap gehad (jaartallen): 2.3. Zo ja, wanneer hebt u kinderen gekregen? (jaartallen): 2.4. Is er tijdens deze zwangerschappen sprake geweest van (zwangerschaps) diabetes? Nee/ ja namelijk: 2-7

3 2.5. Is er tijdens deze zwangerschappen sprake geweest van hoge bloeddruk/preeclampsie? Nee/ja namelijk: 2.6. Hebt u borstvoeding gegeven? Ja/nee/n.v.t. Zo ja, hoe lang? 2.7. Op welke leeftijd was u voor het eerst ongesteld? 2.8. Kunt u weergeven in welke jaren u welke anticonceptie hebt gebruikt? 2.9. Wat was uw ervaring met deze anticonceptie? Heeft u een behandeling ondergaan waarbij het baarmoederslijmvlies is weggebrand (novasure)? Ja/nee. Zo ja, in welk jaar? Is uw baarmoeder verwijderd? Ja/nee. Zo ja, in welk jaar? Is er bij u ooit de volgende diagnose gesteld: vleesbomen (myomen), adenomyose, endometriose? Ja/nee. Zo ja, kunt u dit toelichten? 3-7

4 2.13. Bent u nu nog ongesteld? Ja/nee. Zo nee, in welk jaar was uw laatste menstruatie? Zo ja, zijn uw menstruaties regelmatig/onregelmatig. Wilt u dit toelichten? Wanneer is het laatste uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt, en wat was de uitslag? Is er ooit een mammogram (borstfoto) gemaakt? Zo ja, wanneer was de laatste? 3. Vragen over uw algemene gezondheid en die van uw familie 3.1 Wat is uw lengte / gewicht / BMI? 3.2. Bent u behandeld voor borstkanker? Ja/nee. Zo ja, toelichting: 3.3. Heeft u ooit een trombose of longembolie gehad? Ja/nee. Zo ja, toelichting: 3.4. Is uw bloeddruk bekend? Ja/nee. Zo ja, namelijk: eventuele toelichting: 3.5. Hebt u ooit een pols of werverfractuur gehad? Ja/nee. Zo ja, toelichting: 4-7

5 3.6. Bent u momenteel onder behandeling bij andere specialisten? Zo ja, waarvoor? 3.7. Wordt u door de huisarts behandeld voor klachten of ziekten? Zo ja, welke? 3.8. Heeft u in het verleden andere belangrijke ziekten gehad? Zo ja, welke? 3.9. Gebruikt u momenteel medicijnen, Zo ja, welke? Bent u allergisch of overgevoelig voor bepaalde medicijnen? Heeft u last gehad in het verleden van premenstruele klachten niet / weinig / matig / veel / extreem depressie na de bevalling niet / weinig / matig / veel / extreem depressie ander tijdstip niet / weinig / matig / veel / extreem burn-out niet / weinig / matig / veel / extreem andere psychische klachten. Ja/nee. Eventuele toelichting: vervelende ervaringen uit uw jeugd (misbruik of anders). Ja/nee. Eventuele toelichting: 3.12 Is de leeftijd van de laatste menstruatie van uw moeder/tantes/oudere zusters bekend? Nee/ja, namelijk: Komt er in de familie borstkanker voor bij zusters/moeder? Nee/ja, namelijk (vermeld indien mogelijk geschatte leeftijd van borstkanker): 5-7

6 3.14. Komt er in de familie borstkanker voor bij tantes/oma s? Nee/ja, namelijk (vermeld indien mogelijk geschatte leeftijd van borstkanker): Komt er in de familie trombose/hart- en vaatziekten voor bij vrouwen <55 jaar of mannen <65 jaar? Nee/ja, namelijk: 4. Vragen over uw leefomstandigheden 4.1 Wat is uw beroep? 4.2. Werkt u buitenshuis? Ja/nee. Zo ja, hoeveel uur per week? 4.3. Ervaart u problemen in uw werksituatie? Ja/nee. Zo ja, op welke wijze? 4.4. Hoe is uw leefsituatie (met wie woont u samen)? 4.5. Ervaart u daarin problemen? Ja/nee. Zo ja, welke? 4.6. Heeft u mantelzorgtaken? Ja/nee. Zo ja, ervaart u daarin problemen? 4.7. Zijn er momenteel andere stressvolle situaties in uw leven? Ja/nee. Zo ja, wilt u dat toelichten? 6-7

7 4.8. Rookt u? Ja/nee. Zo ja, hoeveel? Bent u geïnteresseerd in begeleiding bij stoppen? Ja/nee Gebruikt u alcohol? Ja/nee. Zo ja, hoeveel? Hebt u een eetprobleem? Ja/nee. Zo ja, wilt u dit toelichten? Beweegt u regelmatig? Ja/nee. Toelichting: Sport u regelmatig? Ja/nee. Toelichting: 5. Tot slot Zijn en nog punten die in deze vragenlijst niet aan bod gekomen zijn en die u wel belangrijk vindt? Nee/ja, namelijk: 7-7