Geachte heer/ mevrouw,

Transcriptie

1 Geachte heer/ mevrouw, U heeft zich aangemeld als patiënt bij huisartsenpraktijk Praktijkhuis te BaarleHertog. Van harte Welkom! Hierbij uw inschrijf en registratieformulier. Deze vragenlijst heeft als doel dat uw (medische) gegevens zo volledig mogelijk bij ons bekend zijn. We vragen om voor elk gezinslid een vragenlijst in te vullen. Deze verstrekte gegevens zullen met zorgvuldigheid en medische geheimhouding behandeld worden. Als u Belgisch verzekerd bent dient u ook het inschrijvingsformulier voor het forfaitair systeem in te vullen en te ondertekenen. Wij willen u vragen contact op te nemen met uw vorige huisarts met het verzoek de medische gegevens naar ons toe te sturen. Achternaam Voorletters Roepnaam Geslacht Geboortedatum Straatnaam + nummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Klevertje ziekenkas (België) Burger Service Nummer (Ned.) Naam zorgverzekeraar (Ned.) Polisnummer (Ned.) E mail adres Naam + Adres vorige huisarts Reden keuze nieuwe huisarts Werk: (indien van toepassing) Beroep of studie Registratieformulier Praktijkhuis v pag. Pagina 1 van 5

2 Werkt u momenteel? Voormalig beroep Leefsituatie: (indien van toepassing) Alleenwonend Samenwonend Gehuwd Gescheiden Weduwe/weduwnaar Geboorteland Godsdienst/leefregels Sinds: Sinds: Heeft u kinderen? (indien van toepassing) Aantal thuiswonend Aantal uitwonend Leeftijd (en) kind (eren) MEDSICH INHOUDELIJKE VRAGEN: Wat is uw lengte? cm Wat is uw gewicht? kg Wat is uw buikomtrek?cm (meten ter hoogte van de navel bij een gewone uitademing) Beweegt u dagelijks minstens een half uur? Eet u dagelijks groenten en fruit? Heeft u in het verleden een griepvaccinatie gehad? Heeft u in het verleden een tetanusvaccin gehad? (straatvuil/klem) datum :. Registratieformulier Praktijkhuis v pag. Pagina 2 van 5

3 Gebruikt u alcohol? (indien van toepassing) dagelijks/wekelijks/af en toe (doorstrepen wat nvt is.) Rookt u? (indien van toepassing) Nooit Voorheen Heeft u ooit een verhoogd suikergehalte in uw bloed gehad? Heeft u ooit deelgenomen aan preventie opsporingen voor kanker? ja nee jaar Baarmoederhalskanker Borstkanker Dikke darm kanker Gebruikt u geneesmiddelen? namelijk : Bent u ergens allergisch voor?... Registratieformulier Praktijkhuis v pag. Pagina 3 van 5

4 Voorgeschiedenis Zet een kruisje als u klachten (gehad) heeft van : Suikerziekte Longziekten (astma/copd/tbc) Hoge bloeddruk Zo ja is er ooit een hartfilmpje (ecg) gemaakt. Behandeling door: Huisarts Specialist Hoog cholesterol Hart vaatziekten Psychische ziekten Kanker Lever of darmziekten Aanhoudende gewrichtsklachten Nierziekten Schildklierziekten Geslachtsziekten (SOA) Andere ziekten nl: Bent u wel eens geopereerd? namelijk voor: Datum (ongeveer) Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld: Registratieformulier Praktijkhuis v pag. Pagina 4 van 5

5 Welke ziekten komen in uw familie, zet een kruisje als het van toepassing is. Vader/moeder Grootouders Broers/zussen Ooms/tantes Neven/nichten Suikerziekte Longziekten (astma / COPD / TBC) Hoge bloeddruk Hoog cholesterol Hart vaatziekten/ beroertes (< 60 jaar) Psychische ziekten Nierziekten Kanker, soort kanker: Schildklierziekten Gewrichtsklachten Eventuele opmerkingen en / of aanvullende informatie: Als u deze formulieren komt inleveren wilt u dan a.u.b. als u Belgisch verzekerd bent uw Eid meenemen, als u Nederlands verzekerd bent uw zorgverzekeraarpasje. Wilt u online afspraken maken? U kunt zich voor het Patiëntportaal aanmelden via onze website Bij voorbaat dank voor uw medewerking, Medewerkers Praktijkhuis. Registratieformulier Praktijkhuis v pag. Pagina 5 van 5