Hoe bent u bij TOP-Therapieën terecht gekomen? (internet, verwijzing, via via)

Transcriptie

1 Vragenlijst kinderen Beste ouder / verzorger, Wilt u deze vragenlijst over uw kind invullen? Vragen die niet van toepassing zijn kunt u open laten. U kunt de vragenlijst mailen naar info@toptherapieen.nl, deze opsturen naar onderstaand adres of meenemen naar de intake. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Hartelijk dank! Naam : Adres: Voorletters: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer(s): adres: Huisarts: Hoe bent u bij TOP-Therapieën terecht gekomen? (internet, verwijzing, via via) Klacht Wat is de hoofdklacht van uw kind? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Wanneer is de hoofdklacht begonnen? Hoe is het verloop? Is er een duidelijke aanleiding of oorzaak?

2 Hoe maakt uw kind zijn/haar klacht duidelijk / waaraan merkt u het? Wat denkt u dat de oorzaak van de klachten is? Wat vermindert de klacht? (Denk aan lichaamshouding, voeding, warmte, slapen, rust etc.) Wat verergert de klacht? Is er een patroon te ontdekken in de klacht? Zoja, welk? Is uw kind voor deze klacht onder behandeling bij een andere behandelaar en/of arts of geweest? Zo ja, welke en wanneer en wat is er geconstateerd? Zijn en bijkomende klachten, naast de hoofdklacht? Zoja, welke: Gezin Hoe is de gezinssituatie? Zijn er ingrijpende gebeurtenissen geweest (overlijden van iemand die je goed kende, trauma s, ongelukken, echtscheiding) of tijdens de zwangerschap? Om het hoeveelste kind gaat het?

3 Zwangerschap en geboorte Is de zwangerschap goed verlopen? Was er een goede indaling en lag uw kind goed in de buik? Heeft u tijdens de zwangerschap medicijnen gebruikt? Bent u tijdens de zwangerschap ziek geweest? Is er veel stress in de zwangerschap geweest? Na hoeveel weken zwangerschap is uw kind geboren? Waren er complicaties tijdens de bevalling? Zoja, welke (bv navelstrengomstrengeling, vacuum, keizersnee, vruchtwater gepoept, duur bevalling/duur persen )? Hoe ging het met uw kind na de geboorte? Wat was de APGAR-score? Het kind Heeft uw kind als baby veel gehuild, is uw kind rustig / onrustig? Waren er bijzonderheden bij de ontwikkeling van uw kind als baby? (voorkeurshouding rechts of links, eczeem, huilgedrag, slaapgedrag) Drinkt / dronk het kind effectief, drinkt het snel / langzaam, verslikt het kind zich snel? Spuugt / spuugde uw kind veel? Zijn er veel darmkrampen (geweest)?

4 Heeft u kind alle inentingen gehad? Hoe reageerde uw kind hierop? Welke kinderziektes heeft uw kind gehad? Is uw kind meer dan gemiddeld ziek? Zoja, wat heeft uw kind dan? Is er koorts bij? Is uw kind weleens geopereerd? Zoja, waaraan? Heeft uw kind ooit een ongeluk gehad of behoorlijk gevallen? Is uw kind ooit onderzocht in het ziekenhuis? Zoja, waarvoor? Zijn er oog(-motoriek)problemen? Zo ja, wat voor afwijking? Zijn er oorproblemen? Zo ja, wat is er aan de hand? Zijn er huidproblemen? Zo ja, wat? Zijn er kaak- of gebitsproblemen? Heeft uw kind allergieen? Zo ja, welke? Reageert uw kind op bepaalde voeding? Zo ja, welke en hoe? Is er sprake van allergieen, astma, eczeem bij de ouders? Zijn er erfelijke aandoeningen in de familie? Zoja, welke?

5 Hoe is het eetgedrag van uw kind? Hoe is de stoelgang van uw kind? Is uw kind zindelijk? Heeft uw kind wel eens buikpijn? Zoja, waar en op welke momenten? Slaapt uw kind goed? Is uw kind meer dan gemiddeld moe of futloos? Kan uw kind goed met andere kinderen spelen? Heeft uw kind moeite met lichamelijke aanraking? Kan uw kind zich concentreren? Hoe is de motorische ontwikkeling van uw kind? Grove motorische vaardigheden, zoals rennen, lopen, springen: Fijn motorische vaardigheden, zoals schrijven, tekenen, knutselen: Ontwikkeling van spraak, mondmotoriek. Hoe verloopt dit? Gaat het goed met uw kind op school? Zo nee, waarom niet? Zit uw kind goed in zijn of haar vel?

6 Hoe zou u in het kort uw kind omschrijven? TOP-Therapieën Vaart zz AA Nieuw-Amsterdam info@toptherapieen.nl Dank u voor het invullen!