Heeft u ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan, of andere geneeskundige therapieën gehad?

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Heeft u ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan, of andere geneeskundige therapieën gehad?"

Melanie van der Wal
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Anamnese Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist E-mail Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier Fysieke klachten: Sinds: Diagnose: Door wie en wanneer: Wat zijn de situaties die de klacht verergeren of verbeteren?

1 Anamnese Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier Fysieke klachten: Sinds: Diagnose: Door wie en wanneer: Wat zijn de situaties die de klacht verergeren of verbeteren? Wat voor medicatie of therapie heeft u al gehad? Bent u eerder ziek geweest in het verleden? (Zo ja, wat heeft u gehad en wanneer) Heeft u ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan, of andere geneeskundige therapieën gehad? Zijn er in uw leven indringende ervaringen of gebeurtenissen geweest? (Omschrijving en datum vermelden) (Denk aan: echtscheiding, sterfgeval, pesterijen, ontslag, werkeloosheid, aanranding, inbraak, ongeval) Pagina 1 van 5

2 Medicatie voor welke klacht: Hoe lang: Voorgeschreven door: Medicijn Bijverschijnselen? Gezondheid: (omcirkelen wat op u van toepassing is) Ontlasting normaal / brijig / droog / zwart slijm / bloed / parasieten Plasgewoonten goed / niet goed / slecht / vaak / weinig / branderig / incontinent Stoelgang normaal / moeilijk / obstipatie / diarree Spieren/gewrichten goed / niet goed / slecht Hoofdpijn vaak / regelmatig / soms / nooit Transpiratie normaal / veel / weinig Schildklierwerking Bloeddruk Cholesterol Nagels normaal / misvormd / ingegroeid / bros / slap / scheuren snel Allergieën Zo ja, waarvoor? Intolerantie Zo ja, waarvoor? Oogklachten Oorklachten Slaapproblemen Erfelijke ziekten in familie: Zo ja, welke? Stress Zo ja, waar door? geef een cijfer van 0-10 Pagina 2 van 5

3 Gezondheid algemeen Lengte Gewicht Voelt u zich gezond Hoe is uw ademhaling Hoe is uw houding Hoe is uw eetlust Voeding: Volgt u een dieet? Wat is de reden? Wat is de samenstelling? Hoeveel water drinkt u per dag? Hoeveel koffie drinkt u per dag? Hoeveel thee drinkt u per dag? Kruidenthee? Gebruikt u genotsmiddelen? Zo ja, vul hoeveelheden in Alcohol: Sigaretten: Drugs: Snoep/koek: Snacks: Chips: Andere: Wat is uw eetpatroon? (Tijden en hoeveelheid) Ontbijt: Lunch: Diner: Hoe vaak per week eet u fruit? (Geef ook aan welke soorten fruit) Hoe vaak per week eet u groenten? (Geef ook aan welke soorten) Welke voedingsmiddelen gebruikt u niet? (Wat is de reden?) Wat is uw smaakvoorkeur? Zoet / Zout / Bitter / Zuur / Scherp (umami) Pagina 3 van 5

4 Lichaamsbeweging: Lichaamsbeweging Zo ja, wat doet u en hoe vaak? Ontspanning Geef aan wat u doet aan ontspanning Overige: Heeft u lichaamsvreemde elementen in uw lichaam? (zoals: pacemaker, buisjes, spiraaltje, platen, schroeven, piercings, amalgaan- of kwikvullingen, etc.) Tot slot Wat is uw hulpvraag? Ben ik iets vergeten te vragen? Wat zijn uw verwachtingen? Geeft u toestemming om uw huisarts of specialist in te lichten over het volgen van deze therapie in mijn praktijk? O Wel toestemming huisarts O Wel toestemming specialist O Geen toestemming huisarts O Geen toestemming specialist Ik ben op de hoogte en ga akkoord met: O Algemene behandelvoorwaarden -> O Privacyverklaring -> Dank U voor uw medewerking, uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met uw gegevens en worden deze zonder uw toestemming niet besproken met derden Naam: Handtekening Bij ondertekening geeft u aan ervan op de hoogte te zijn dat ik geen arts of medicus ben en dat ik nooit de plaats zal innemen van medische professionals of zorgproffesionals. Dat ik nooit een medisch advies zal uitbrengen of een medische diagnose zal stellen. Natuurgeneeskunde en hieraan gerelateerde behandelingen kunnen wel een uitstekende aanvulling zijn op reguliere (medische) behandelingen. Pagina 4 van 5

5 Geef de plaats aan van de pijn of verschijnselen: Tot... slot Vrouwen: Duur menstruatiecyclus: (aantal dagen) Duur van de menstruatie: (aantal dagen) Menstruatieklachten: PMS klachten: Gebruikt u een voorbehoedsmiddel? Zo ja, welke? Bent u zwanger of zou dat kunnen zijn? Heeft u kinderen gebaard? Hoe verliepen de zwangerschappen en de bevallingen? Bent u in de overgang? Zo ja, sinds wanneer? Heeft u hier klachten door? Pagina 5 van 5

Vergelijkbare documenten

Anamnese Kind. Geboortedatum. Andere behandelaar(s) Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier! Vragen voor moeder

Anamnese Kind. Geboortedatum. Andere behandelaar(s) Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier! Vragen voor moeder Anamnese Kind Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist E-mail Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p.