Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:

Transcriptie

1 OSTEOPAAT NIJMEGEN Datum: Datum en tijd van 1e consult: Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen? Het ( )adres staat onderaan deze pagina. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u worden besproken. Vanzelfsprekend blijven de gegevens beroepsgeheim. Dank u wel. Let op: als u dit formulier op de computer invult, kunt u geen keuzevakjes ( 0 ) aankruisen. Als u dan een keuze wilt maken voor een optie, vervangt u 0 door x. Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V Geboortetijd: Burger Service Nummer: Telefoon: Mobiele nummer: adres: Beroep: Vorige beroepen: Sport, hobby s: Huisarts: Telefoon: Specialist: Telefoon: Therapeut: Telefoon: Medicijngebruik: Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd? O Ik maak bezwaar tegen rapportage aan mijn (huis)arts. Wat is de voornaamste klacht? OSTEOPAAT NIJMEGEN, MAAIKE JENNISKENS, OSTEOPAAT DO Newtonstraat 70, 6533 JX Nijmegen - info@nijmegenosteopaat.nl - Internet: Rabobank: AGB-code M. Jenniskens: AGB-code COGN: KVK Centraal Gelderland:

2 Wanneer en hoe is die klacht begonnen? Als u pijn heeft, kunt de aard van uw pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, beklemmend) Is er een regelmaat in uw klachten te ontdekken? Welke omstandigheden geven verbetering? (bijv. warmte, kou, stress, rust, lichaamshouding, beweging) Wat geeft verslechtering van de klachten? Heeft u bijkomende klachten? JA/NEE. Zo ja, welke? Hoe voelt u zich in het algemeen (bijv. verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd) Zijn er momenten van een inzinking? Wordt u s nachts wakker? Zo ja: hoe laat? Hoe is de stoelgang? keer dagelijks/ keer per week. 0 Regelmatig 0 onregelmatig. Consistentie: 0 vast, 0 brijïg, 0 zacht, 0 waterig. Kleur: 0 lichtbruin, 0 geelbruin, 0 donkerbruin, 0 zwart. Heeft u voor- of afkeur voor zoet, zuur, pikant of bitter? Voorkeur afkeur Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed? Heeft u grote behoefte aan zoetigheid/suiker? JA/NEE Rookt u? JA/NEE. Zo ja, hoeveel? Gebruikt u alcohol? JA/NEE. Zo ja, hoeveel? Gebruikt u drugs? JA/NEE. Zo ja, welke en hoe vaak? Gebruikt u koffie? JA/NEE. Zo ja, hoeveel? Gebruikt u melkproducten? JA/NEE. Zo ja, hoeveel? Hoeveel water drinkt u per dag? Familiaire ziekten : erfelijke aandoeningen (bijv. hart-en vaatziekten, reuma, kanker, diabetes, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen: Moeder: Vader: Overige familieleden: 2

3 Ziektegeschiedenis. Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven heeft doorgemaakt. (Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn.) 2. De kinderziekten die u heeft gehad. 3. Eventuele zwangerschappen en het verloop ervan. 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (echtscheiding, overspannen, depressies, etc.) 5. Bezoeken aan het buitenland (buiten Europa). LEEFTIJD ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of alternatief genezer (bijvoorbeeld een homeopaat, acupuncturist, magnetiseur) Welke ziekte / gebeurtenis was het zwaarst in uw leven? Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen? Treedt er bij sterke fysieke en psychische belasting, koorts, menstruatie etc. verergering van de klachten op? Zo ja: welke klachten en wanneer? 3

4 Wilt u op deze pagina s aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn. U ziet bij iedere klacht twee keuzevakjes naast elkaar, de linkerkolom gaat over vroeger, de rechterkolom over uw huidige situatie. Als u uw huidige problem ook vroeger al had, dan kruist u dus beide kolommen aan. Let op: als u dit formulier op de computer invult, kunt u geen vakjes aankruisen. Vervangt u dan O door x. Bijvoorbeeld: O X slapeloosheid geeft aan dat u vroeger geen last had van slapeloosheid, maar nu wel. Bij * graag doorhalen wat niet van toepassing is. ALGEMEEN O O hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks* Waar in het hoofd? O O slapeloosheid O O slecht inslapen/doorslapen* O O gewichtsverandering: toename / afname* O O duizeligheid O O vermoeidheid: continu/ochtend/middag/avond* O O dubbel/vaag zien O O allergie: LUCHTWEGEN/K.N.O. O O ademnood O O chronisch hoesten O O chronisch verkouden O O astma O O keelpijn/ontstekingen O O sinusitis (holteontstekingen) O O oorsuizen HART EN BLOEDVATEN O O hoge/lage bloeddruk* O O opgezette klieren O O aderverkalking O O onregelmatige hartslag O O pijn/beklemming op borst O O hartkloppingen O O koude handen/voeten O O spataders O O vocht vasthouden MAAG/DARMEN O O darmontsteking O O obstipatie (verstopping) O O diarree O O droge mond O O opgezette buik O O misselijkheid O O winderigheid O O buikpijn/krampen* O O borrelende buik O O maagzuur O O bloedingen O O overig: SPIEREN/GEWRICHTEN O O gespannen / slappe spieren* O O lage rugpijn O O nekpijn O O tintelingen / uitstraling O O gewrichtspijnen O O spierpijnen / krampen* O O bewe gingsbeperking O O reuma HUID O O eczeem / uitslag* O O snel blauwe plekken O O droge huid / transpiratie* O O jeuk O O snel brekende nagels O O haaruitval / brekend haar* (lijst gaat verder op volgende pagina) 4

5 URINEWEGEN O O nierinfectie/nierstenen O O pijn bij het plassen O O prostaatklachten O O blaasontsteking O O geslachtsziekte O O verandering urine O O verandering libido VROUW Zwanger ja/nee zoja, hoeveel weken? Leeftijd eerste menstruatie: O O pijnlijke menstruatie O O onregelmatige menstruatie O O langdurige menstruatie O O pijnlijke borsten O O premenstrueel syndroom O O overgang O O witte vloed GESTELDHEID O O zenuwachtigheid O O depressies O O overbezorgdheid O O laag concentratievermogen O O geheugenvermindering O O angst O O veel piekeren O O lusteloosheid O O opkroppen O O weinig zelfvertrouwen O O verdriet/droefheid O O besluiteloosheid O O geïrriteerdheid O O opvliegers O O overig: 5