Persoonlijke gegevens. Gezinssamenstelling. Beroep. Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer:

Transcriptie

1 Assessment formulier Dit assessment formulier gee1 uw personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er persoonlijke vragen gesteld om aanvullend inzicht te krijgen in uw algemene dagelijkse bezigheden en lifestyle. Deze is strikt vertrouwelijk en zal niet aan derden worden verstrekt, en/of met derden worden besproken zonder toestemming van de betreffende cliënt. Persoonlijke gegevens Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Telefoonnummer bij noodgevallen: Geboortedatum: Mailadres: Gezinssamenstelling Heb je een partner? Zo ja, ben je gehuwd of woon je samen? GEHUWD /SAMENWONEND Heb je kinderen? Zo ja, in welke leeftijd? Beroep Wat is je beroep: Hoeveel uur werk je per week? Kun je aangeven hoeveel uur per dag je zit? Heb je onregelmatige diensten? Wat voor schoenen draag je tijdens je werk? Voer je regelmatig eenzijdige bewegingen uit tijdens of naast je werk? Pagina 1! van 5!

2 Sportinformatie Welke sport beoefende je tijdens je jeugd? Hoeveel uur besteedde je in je jeugd aan sport? Sport je nu? Zo ja, welke sport beoefen je? Hoeveel uur besteed je momenteel aan sport? Welke lichaamsbeweging heb je nu? (bv wandelen en fietsen) Geef aan op de schaal van 1 op 10 hoe FIT je jezelf vindt: Heb je aangepast schoeisel aan tijdens het sporten? Heb je een beperking die een mogelijke beweging/oefening jouw belemmeren in je training of die je kunt uitvoeren? Stress Vind je het moeilijk om tijd te vinden voor ontspanning? Vind je het moeilijk om te ontspannen? Verlies je makkelijk je goede humeur? JA /NEE Heb je vaak slapeloze nachten? Zoek je vaak ontspanning van een gestrest gevoel door het eten, drinken of roken? Voel je je uitgeput als je geen fysieke inspanning hebt geleverd? Voel je je voortdurend gehaast? Jouw persoonlijk voedingsplan Ben je allergisch voor een voedingsmiddel Welke voedingsmiddelen wil je liever niet in je plan? Pagina 2! van 5!

3 Medische informatie Heb je gezondheidsproblemen? Ben je onder behandeling van een specialist? Heb je last van (sport)blessures? Word je hiervoor behandeld door een specialist? Heb je wel eens pijn op de borst bij lichamelijke inspanningen? Leiden mensen in je familie aan hart- en vaatziekten Leid je aan rugpijn of heb je hier last van gehad? Ben je onlangs (<1 jaar geleden) geopereerd? Heb je vaker een dieet gevolgd? Ben je diabetici patiënt? Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en in welke dosering? Heb je last van een allergie? Heb je vaak hoofdpijn of val je vaak flauw? Rook je? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag? Gebruik je drugs? Zo ja, in welke mate en welke drugs? Gebruik je alcohol? Zo ja, hoeveel glazen drink je per week? Heb je mentale klachten Zo ja, wie is je behandelend specialist? Pagina 3! van 5!

4 Jouw doelstelling Wat is je doelstelling? Binnen hoeveel tijd wil je je doelstelling verwezenlijken? Hoe belangrijk vind jij het dat je slaagt met jouw personal trainingsprogramma? 1=niet belangrijk/ 10=héél belangrijk Heb je steun van je directe omgeving, zoals partner? Zijn er obstakels die ervoor kunnen zorgen dat je je doelstelling niet behaalt? Zo ja welke Hoe denk je deze obstakels te kunnen overwinnen? Wat verwacht je van je personal trainer? Heb je behoefte aan informatie hoe jouw personal trainer jou kan helpen om je doelstelling te bereiken? Zo ja welke Hoeveel uur per week wil je met je personal trainer trainen? Ben je bereid om zelfstandig te trainen naast je sessies met je personal trainer? Zo ja, hoeveel uur wilt je per week extra trainen? Zo nee, realiseer je dat je sneller en betere trainingsresultaten bereikt als je minimaal 4 keer per week traint. Welke dagen hebben jouw voorkeur om te trainen? Welke tijden hebben jouw voorkeur om te trainen? Pagina 4! van 5!

5 Overig Heb je vakantieplannen Zo ja, wanneer ben je niet in de gelegenheid om je training te volgen? Je verklaart hierbij dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Alle fysieke en mentale gevolgen/schade van het niet-naar-waarheid invullen van het assessment formulier zijn voor eigen verantwoordelijkheid en is de personal trainer, Nicole de Haan, niet hoofdelijk en financieel aansprakelijk voor deze schade. Naam client: d.d. te Handtekening client: Pagina 5! van 5!