Vragenlijst voor volwassenen:
|
|
- Femke Bos
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer en hoe is de klacht begonnen? 3 Gaan de klachten gepaard met pijn? Wat is de aard van deze pijn? (bijv: stekend, brandend, kloppend, schietend, zeurend) 4 Waardoor nemen de klachten toe? (bijv: kou, stress, beweging) 5 Waardoor nemen de klachten af?
2 6 Wat is naar uw mening de oorzaak van uw klachten? 7 Zijn er houdingen, bewegingen en/of andere zaken die de klachten verergeren? 8 Is er iets wat de klachten verminderd? 9 Gebruikt u medicijnen? Welke? (ook de pil) 10 Gebruikt u voedingssupplementen en/of volgt u een dieet? 11 Bent u onder behandeling van een specialist (of geweest), en waarvoor? (toch graag beantwoorden ook als dit volgens u niet in verband staat met deze klachten) 12 Bent u onder behandeling van andere therapeuten, en waarvoor? 13 Bent u wel eens ergens aan geopereerd? Zo ja, op welke leeftijd? 14 Heeft u wel eens botten gebroken? Zo ja, op welke leeftijd? 15 Heeft u wel eens medische onderzoeken ondergaan (zoals bloed, darmen, röntgen enz.) en wat was de uitslag daarvan? 16 Werkt u, en zo ja, wat voor werk en hoe ervaart u de lichamelijke belasting en psychische belasting? 17 Sport u? Welke, hoe vaak in de week en hoe lang? 18 Heeft u nog andere hobby's?
3 19 Zijn er erfelijke ziektes in de familie? 20 Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? 21 Heeft u wel eens een operatie ondergaan? Zo ja, welke/ welk deel van het lichaam? Beantwoord de hieronder gestelde vragen: JA / NEE Algemeen welbevinden: Is uw slaappatroon de laatste tijd veranderd? J /N Is uw eetlust veranderd? J/N Hebt u de laatste tijd gewicht verloren? J/N Bent u de laatste tijd meer prikkel-gevoelig en/of stressgevoelig? J/N Heeft u last van pijnlijke en/of opgezette (lymfe)klieren? J/N Bent u de laatste tijd sneller vermoeid? J/N Heeft u de laatste tijd net een infectie/ontsteking gehad? J/N Hart/bloedvaten: Heeft u wel eens hartkloppingen? J/N Heeft u wel eens pijn op de borst? J/N Bent u bij/na inspanning kortademig? J/N Herkent u wel eens zwelling aan uw been/benen? J/N Heeft u last van spataderen? J/N Heeft u last van koude handen/voeten? J/N Longen/ Luchtwegen:
4 Heeft u het wel eens benauwd? J/N Bent u bekend met allergie/allergieen? J/N Heeft u wel eens last van hyperventilatie? J/N Hoest u vaak slijm op? J/N Heeft u wel eens longontsteking gehad? J/N Heeft u wel eens last van voorhoofdsholteontsteking? J/N Urinewegen: Heeft u pijn bij het plassen? J/N/ Heeft u wel eens een blaasontsteking gehad? J/N Heeft u wel eens een drang te moeten plassen maar dat dit niet lukt? J/N Verliest u wel eens ongecontroleerd urine? J/N voor de man: heeft u last van nadruppelen? J/N Moet u in de nacht vaker dan 1 keer naar het toilet? J/N Heeft u wel eens bloed bij de urine? J/N Spijsvertering: Heeft u een voedsel allergie? J/N Heeft u wel eens spontaan diarree (zonder ziek te zijn)? J/N Heeft u wel eens bloed bij de ontlasting? J/N Heeft u een moeilijke en/of pijnlijke stoelgang? J/N Bent u bekend met maagpijn/ontstekingen in de maagstreek? J/N Heeft u last van oprispingen/zuurbranden? J/N Heeft u vaak last van een opgeblazen gevoel? J/N Eten en drinken: Bemerkt u verteringsproblemen bij het eten van een van de volgende producten:
5 Aardappelen en/of tomaten Uien en/of knoflook Vlees Vis Tarwe producten Zuivelproducten Zenuwstelsel: Heeft u wel eens krachtverlies in armen of benen? J/N Heeft u wel eens een gevoelsvermindering in armen of benen? J/N Bent u vaak duizelig? J/N Heeft u wel eens last van oorsuizingen? J/N Heeft u migraine? J/N Bent u epileptisch? J/N Zintuigen: Heeft u wel eens het gevoel op watten te lopen? J/N Heeft u vaker dan 1 keer per maand hoofdpijn? J/N Heeft u problemen met uw zicht (zien/kijken)? J/N Heeft u problemen met uw gehoor? J/N Heeft u problemen met ruiken? J/N Geopathische belasting: Heeft u een waterbed? J/N Zit u vaak achter de computerj/n Belt u veel mobiel? J/n Woont u bij/onder hoogspanningsmasten? J/N
6 Stress: Heeft u moeite zich te concentreren? J/N Voelt u zich niet uitgerust als u wakker wordt? J/N Heeft u problemen om in slaap te komen? J/N Heeft u vaak last van nare dromen? J/N Heeft u de neiging uzelf onder druk te zetten? J/N Bent u vaak somber/gedeprimeerd? J/N Kunt u zich moeilijk ontspannen? J/N Heeft u het idee dat u meer voor uzelf moet opkomen? J/N Heeft u de neiging om snel uit uw slof te schieten? J/N Raakt u snel overstuur? J/N Heeft u de neiging om veel vooruit te plannen? J/N Zijn uw stemmingen vaak wisselvallig? J/N Heeft u veel behoefte aan controle? J/N Voelt u zich snel paniekerig en angstig? J/N Heeft u het idee uw werk niet goed aan te kunnen? J/N Heeft u soms het idee er niet echt bij te zijn en het leven als een film te beleven? J/N Bent u ontevreden met uw sociale contacten? J/N Heeft u de neiging om conflicten te vermijden? J/N Heeft u het idee niet genoeg initiatieven te nemen? J/N Bent u zich vooral bewust van uw negatieve eigenschappen? J/N Kunt u zien dat bepaalde gedragspatronen zich herhalen in uw leven? J/N Heeft u het idee onvoldoende bevestiging in uw leven? J/N Vindt u het moeilijk om zich een voorstelling te maken hoe uw leven er over 5 jaar uit ziet? J/N Spieren/ Gewrichten:
7 Heeft u wel eens last van spierspanningen en/ of stijfheid? J/N Heeft u wel eens last van uw onderrug en / of nek? J/N Diverse: Heeft u problemen met uw gebit/tanden? J/N Heeft u amalgaam vullingen/wortelkanaalbehandeling gekregen? J/N Heeft u wel eens antibiotica of prednison gebruikt? J/N Heeft u een hang naar bv. alcohol, koffie, snoep of drugs? J/N Rookt u? J/N Alleen in te vullen door vrouwen: Bent u wel eens zwanger geweest? J/N Heeft u al eens een keizersnede ondergaan? J/N Gebruikt u een spiraaltje? J/N Heeft u een pijnlijke menstruatie? J/N Heeft u wel eens bekkeninstabiliteit gehad? J/N Was uw eerste menstruatie voor uw 12e of na uw 15e jaar? J/N Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Met deze informatie zal vanzelfsprekend zorgvuldig worden omgegaan.
Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatie1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
Nadere informatiePraktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.
Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek
Nadere informatieNaam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:
Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatieGeachte mevrouw /meneer, verzorger(s),
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard
Nadere informatieINTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER
INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer 06-23056215 1 e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER Geachte mevrouw, meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen
Nadere informatieChiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Nadere informatieDit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:
Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieAls u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:
Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.
Nadere informatieVragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Nadere informatieOsteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel
INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig
Nadere informatieCentrum voor complementaire behandelwijzen
Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de
Nadere informatie2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:
Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen
Nadere informatieIntegrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief
(niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
Nadere informatieAchternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:
OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen?
Nadere informatieMesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut
Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?
Nadere informatiePersoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :
INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt
Nadere informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.
ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.
Nadere informatieANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN
ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN Hieronder treft u een vragenlijst bedoeld om inzicht te krijgen in uw gezondheidstoestand. Als behandelwijze komt shiatsu voort uit de Oosterse geneeskunde.
Nadere informatieIntakeformulier VoedingGezond
Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?
Nadere informatieVragen-/anamneselijst
Pagina 1 van 8 Vragen-/anamneselijst VitaNora Praktijk voor Natuurgeneeskunde Mw. L.Roodenburg, Natuurgeneeskundig Therapeut Bosmahof 28A 3907 JC Veenendaal Mobiel: 06-46 15 35 35 Email: info@vitanora.nl
Nadere informatieWerkdiagnose/code (in te vullen door behandelaar):
Djem Psychosomatiek Stratumsedijk 99a 5614 HP Eindhoven Telefoon: 06-52433763 Email: info@djempsychosomatiek.nl FB: via www.djempsychosomatiek.nl Datum: Naam: Werkdiagnose/code (in te vullen door behandelaar):
Nadere informatieA.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee
Nadere informatieDie Eet Praktijk voor voeding en gezondheid
Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Hulststraat 12 6562 GX Groesbeek sonja@die-eet.info 06-44554932 Betreft: Vragenformulier holistisch voedingsconsult Hallo, Je hebt te kennen gegeven geïnteresseerd
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor
LEIDRAAD Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor HOVON stamceltransplantatie werkgroep Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing
Nadere informatieWat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)
Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en
Nadere informatieIndien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?
VRAGENLIJST VOEDINGSANAMNESE Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Tel.nr.: Geboortedatum: E-mailadres: Woonplaats: Man / Vrouw Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.
ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.
Nadere informatieNaam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...
Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens
Nadere informatie(De volgorde m.b.t. de geschreven en gesproken rollenspelen kan gewijzigd worden).
A 101 Alfa 7/43 Niveau: SVE 1 Onderwerp: klagen (bij de dokter) Doel: Cursisten kunnen een gesprek bij de huisarts voeren. Beginsituatie: Cursisten kennen termen als: ik heb zo n last van; misselijk, overgeven.
Nadere informatieAnamnese. Bent u ook bij een andere therapeut onder behandeling? J/N (doorstrepen a.u.b. wat niet van toepassing is) Zo ja, waarvoor?
Anamnese Naam : Geslacht : Leeftijd : Adres : Telefoon : Beroep : Email : Het volledig beantwoorden van de onderstaande vragen is nodig om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, en een succesvol
Nadere informatieVragenlijst Voedingsanamnese
Pagina 1 van 7 Vragenlijst Voedingsanamnese Voedingsdeskundige: Mw. L.Roodenburg Oosterdwarslaan 16 3971 AM Driebergen-Rijsenburg Mobiel nr.: 06-46 15 35 35 Email: info@vitanora.nl Praktijk: telefonisch
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieIntake formulier fysiotherapie / manuele therapie
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier
Nadere informatieAnamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep
Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.
Nadere informatieIntake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...
Intake formulier Aangezien het streven is om u naar beste vermogen optimaal te kunnen begeleiden, verzoeken wij u de volgende vragen zo volledig mogelijk in te vullen of te onderstrepen. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieWij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...
In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam
Nadere informatieAnamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...
Anamneseformulier Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Datum intakegesprek... Naam + voorletters... Roepnaam... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer(s)...
Nadere informatieHeeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?
Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan
Nadere informatie[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]
beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam
Nadere informatieHealth Check. Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese
Health Check Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese Graag de onderstaande vragen aandachtig lezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het eerste consult zullen we samen je gegevens bespreken.
Nadere informatieAnamnese Formulier Pijn
Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig
Nadere informatieuw gegevens Uw huisarts Hoofdklacht
Voornaam & Naam uw gegevens Man/Vrouw Burgerlijke staat Beroep Adres Plaats Emailadres Geboorte datum Kinren J/N BSN nummer Postco Telefoonnummer Mobiel nummer Naam Uw huisarts Adres Stad postco Telefoonnummer
Nadere informatiepre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Nadere informatieVragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert
Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande
Nadere informatieStringerChiropractie Gezondheidsinformatie
Welkom bij Stringer Chiropractie, Het doel van de praktijk is om mensen te helpen om gezonder te worden en te blijven! Algemene Informatie M V Voornaam : Burger Service Nummer : Achternaam : Zorgverzekeraar
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieDe vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
Nadere informatieEigen medische verklaring van:
MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:
Nadere informatieVragenlijst duizeligheid
Vragenlijst duizeligheid Keel-, Neus- en Oorheelkunde Ruimte voor sticker patiëntengegevens Wij willen graag meer informatie verzamelen over duizeligheid. Wilt u voor ons onderstaande vragenlijst invullen,
Nadere informatieDordrecht. Geachte heer/mevrouw,
Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat
Nadere informatieVRAGENLIJST EERSTE CONSULT
VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening
Nadere informatieINTAKE FORMULIER. Massage. JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer
INTAKE FORMULIER Massage JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer 06-82667964 e-mail: John@JohnsHolistic.nl 1 Intake formulier massage (jouw naam) Persoonlijke gegevens: Voornaam:
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieSportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Nadere informatiewww.energieherstelplan.nl
Klachten registratielijsten uit het boek www.energieherstelplan.nl Het Energieherstelplan Naam: Adres: Woonplaats Registreer de klachten in de drie navolgende klachten registratielijsten voor: - de verteringsenergie,
Nadere informatieIntakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen
Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens
Nadere informatieVragenlijst Bekkenpoli
Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden
Nadere informatieAnamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl
Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist
Nadere informatieIntakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt.
Intakeformulier. ALGEMENE GEGEVENS Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: E-mail: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Wat is de hoofdklacht? (acuut, chronisch, pijnplek) Wanneer is de klacht
Nadere informatieIntake Fightclub Zeeland
Intake Fightclub Zeeland Om een duidelijk beeld van uw trainingsdoelstellingen en belastbaarheid te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier te retourneren of
Nadere informatieHeeft u ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan, of andere geneeskundige therapieën gehad?
Anamnese Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist E-mail Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p.
Nadere informatieInleiding Wat is fibromyalgie? Oorzaak van fibromyalgie
FIBROMYALGIE 286 Inleiding Uw reumatoloog heeft u verteld dat u fibromyalgie hebt. Er komen ongetwijfeld veel vragen in u op. In deze folder proberen wij antwoord te geven op uw vragen. U leest meer over
Nadere informatieTrastuzumab (Herceptin )
Trastuzumab (Herceptin ) Borstkanker (mammacarcinoom) De diagnose borstkanker is bij u vastgesteld. Dit wordt ook wel een mammacarcinoom genoemd. De behandeling van een mammacarcinoom bestaat uit een operatieve
Nadere informatieChronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen?
Chronisch Hartfalen Wat is chronisch hartfalen? Omschrijving Hartfalen Hartfalen is een aandoening van het hart waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed uit te pompen en rond te pompen.
Nadere informatieSpecifieke vragen over het maag-darm systeem
Specifieke vragen over het maag-darm systeem Hieronder volgt een aantal specifieke vragen die gaan over uw maag-darm systeem. Kruist U het antwoord dat het beste bij U past. Slaat U alstublieft geen enkele
Nadere informatieSportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Nadere informatieVragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo
Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...
Nadere informatieFIBROMYALGIE FRANCISCUS GASTHUIS
FIBROMYALGIE FRANCISCUS GASTHUIS Inleiding Uw reumatoloog heeft u verteld dat u fibromyalgie hebt. Er komen ongetwijfeld veel vragen in u op. In deze folder proberen wij antwoord te geven op uw vragen.
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
Nadere informatieMesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut
Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut N.V.V.M. Geachte heer, mevr., Bijgaand treft u een intakeformulier. Ik verzoek u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen en zo
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieTandartspraktijk A. van der Tuin
Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen
Nadere informatieDEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:
Nadere informatieVragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen
Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute
Nadere informatieVragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult
1 Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult Naam:... Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres:... Postcode + Woonplaats:... Telefoon:... Lengte:... Gewicht:... Beroep:... Gehuwd
Nadere informatieNaam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)
Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,
Nadere informatieOrthomoleculaire anamnese
Orthomoleculaire anamnese Ten behoeve van de afspraak van: D.d.: Tijdstip: Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiënt- informatie voor een orthomoleculaire diagnose
Nadere informatieHoeveel last heeft u hiervan op een schaal van 1-10 ( 1= min, 10 = max);
Anamneseformulier Naam, voornaam: Adres, huisnummer: Postcode, plaats: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Beroep: Telefoon privé: Telefoon mobiel: Telefoon werk: Email adres: Huisarts: Specialist: Andere
Nadere informatieIntake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...
Intake formulier Aangezien het streven is om u naar beste vermogen optimaal te kunnen begeleiden, verzoeken wij u de volgende vragen zo volledig mogelijk in te vullen of te onderstrepen. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieAnamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie
www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder
Nadere informatieTelefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen)
Vragenlijst 1 sticker Telefoon / Privé : Werk: VRAGENLIJST DUIZELIGHEID / EVENWICHTSSTOORNISSEN (* doorhalen wat niet van toepassing is en de overige vragen zo kort mogelijk beantwoorden) 1. Wat verstaat
Nadere informatieHartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012
Hartkwalen Gasping De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid kortademigheid (vooral bij inspanning) opgezette benen en enkels onrustig slapen en s nachts vaak plassen 4 Hartfalen sen Hartspierziekte
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Nadere informatieWaar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst
Nadere informatieAnamnese Kind. Geboortedatum. Andere behandelaar(s) Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier! Vragen voor moeder
Anamnese Kind Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist E-mail Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p.
Nadere informatieIntakeformulier mesologie kind - middelbare school
Intakeformulier mesologie kind - middelbare school Afspraak met: Datum: Tijd: Algemeen persoonlijke gegevens Naam: M V E- mailadres: Voornaam: Adres: Postcode: _ Woonplaats: Telefoon/mobiel: Geboortedatum:
Nadere informatieGeslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / /
Cliënten intakeformulier Neem rustig de tijd om dit formulier goed in te vullen. Het is bedoeld om een beeld te krijgen van uw gezondheidstoestand volgens de Traditionele Chinese Geneeskunde. Alle informatie
Nadere informatieVragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult. (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.)
Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.) Naam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres: Postcode + Woonplaats: Telefoon:
Nadere informatieWanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig.
Teken Teken zijn kleine spinachtige beestjes die vooral in bomen en struiken zitten. Ze variëren in grootte van een halve tot enkele millimeters. Ze worden zelden groter dan een centimeter. Teken zijn
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.
Nadere informatieAppendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)
Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,
Nadere informatie