Health Check. Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese

Transcriptie

1 Health Check Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese Graag de onderstaande vragen aandachtig lezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het eerste consult zullen we samen je gegevens bespreken. Uiteraard blijven je gegevens strikt beroepsgeheim. Alvast bedankt voor je inspanning! o Voor en achternaam o Adres o Postcode / Woonplaats o Geboortedatum o adres o Telefoonnummer o Burgerlijke staat o Beroep o Sport/hobby/vrije tijd o Huisarts o Telefoonnummer huisarts o Medicijngebruik o (anticonceptie/nuvaring) o Voedingssupplementen o Zorgverzekering klantnr. o Burgerservicenr. BSN

2 Graag medicijnen en supplementen meenemen naar het 1 e consult, mocht je in het bezit zijn van recente bloeduitslagen die je via huisarts of specialist hebt laten prikken deze dan ook graag meenemen. Bij voorkeur het ingevulde formulier 24 uur voor aanvang van het 1 e consult mailen naar Karin.Hess@salu-vida.com o Wat is je voornaamste klacht? o Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? o Is er regelmaat in je klachten? o Wat zijn de eventuele bijkomende klachten? o Wat is je energieniveau op een dag? Geef aan tussen 0 en 100 % o Wat is je lichaamslengte? o Wat is je gewicht? o Slaap je voldoende? Slaap je door? Familiare ziekten: Noem hier (erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen enzovoort). o Moeder o Vader o Overige familieleden

3 Toxische stoffen: o Het je of had je amalgaamvullingen? o Hoeveel wortelkanaalbehandelingen heb je gehad? o Heb je implantaten/kronen? o Wordt er in je arbeids/leefomgeving gewerkt met lichaamsvreemde stoffen o Zijn er in de leef en/of werksituatie schimmels aanwezig? Ziektegeschiedenis: Wil je in onderstaande tabel aankruisen welke voor jou van toepassing zijn of waren? De linker kolom betreft oude klachten, de rechter voor recente klachten. Als je je huidige klachten vroeger ook al had dan kruis je beide aan. Algemeen: Luchtwegen /KNO o o Hoofdpijn o o Slapeloosheid o o Slecht inslapen o o Gewichtsverandering o o Vermoeidheid o o Dubbel zien en/of vaag zien o o Ademnood o o Chronisch hoesten o o Astma o o Keelpijn/Keelontstekingen o o Voorhoofdholteontsteking o o Vaak verkouden o o Oorsuizen

4 Maag/Darmen Hart en Bloedvaten Spieren en Gewrichten o o Verstopping o o Diarree o o Darmontsteking o o Opgezette buik o o Misselijkheid o o Winderigheid o o Buikpijn o o Buikkrampen/ o o Borrelende buik o o Maagzuur o o Opboeren o o Slechte adem o o Hoge bloeddruk o o Opgezette klieren o o Aderverkalking o o Onregelmatige hartslag o o Beklemmend gevoel op de borst o o Hartkloppingen o o Koude handen/voeten o o Spadaderen o o Vocht vasthouden o o Gespannen spieren o o Lage rugpijn o o Nekpijn o o Tintelingen/Uitstraling o o Gewrichtspijnen o o Spierpijn/stijfheid o o Spierkrampen o o Bewegingsbeperking o o Reuma/artrose/fibromyalgie

5 Urinewegen Huid Pijn Vrouw o o Nierinfectie/nierstenen o o Pijn bij plassen o o Prostaatklachten o o Blaasontsteking o o Geslachtsziekte o o Verandering urine o o Eczemen/uitslag/psoriasis o o Snel blauwe plekken o o Droge huid o o Overmatige transpiratie o o Jeuk o o Snel brekende nagels o o Haaruitval o o Brekend haar o o Heb je pijn o o Stekend o o Zeurend o o Kloppend o o Beklemmend o o Brandend o o Anders: o o Zwanger o o Pijnlijke menstruatie o o Onregelmatige menstruatie o o Langdurige menstruatie o o Hevig bloedverlies o o Pijnlijke borsten o o Premenstrueel syndroom o o Overmatige afscheiding o o Opvliegers

6 Geestelijke gesteldheid Stoelgang o o Zenuwachtig o o Depressief o o Overbezorgd o o Concentratieverlies o o Geheugen vermindering o o Angst o o Veel piekeren o o Lusteloosheid o o Opkroppen o o Weinig zelfvertrouwen o o Kort lontje/opvliegerig/agressie o o Verdriet/droefheid o o Besluiteloosheid o o Somber o Hoe is je stoelgang, hoe vaak per dag of per week? o Consistentie, brijig, diarree, gevormd, hard, wisselend? o Onverteerde resten in de ontlasting? o Kleur van de ontlasting? o Geur neutraal of stinkend

7 Life events (Levens gebeurtenissen) Kan je puntsgewijs en in chronologische volgorde opschrijven: o Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen je in je leven hebt doorgemaakt o Eventuele zwangerschappen en het verloop ervan o Belangrijke ontwikkelingen/gebeurtenissen in je leven zoals trouwen, scheiding, verlies, overspannen, depressie. o Donororganen/ Implantaten o Medicijnen zoals antibiotica, prednison, maagzuurremmers.. Leeftijd Ziekte/Klacht/Zwangerschap/Ontwikkeling/Gebeurtenis

8 Leef en voedingspatroon o Is er eten/drinken waar je allergisch of intolerant voor bent of vermoedt? o Zo ja, voor welke voedingsmiddelen en wat is je lichamelijke reactie o Rook je? Ja/Nee sigaretten/sigaren/e-sigaret. o Drink je alcohol? Ja/Nee glazen per dag/week. o Gebruik je drugs? Ja/Nee welke? hoe vaak? per o Drink je minimaal 1,5 liter (kraan/bron/kruidenthee) water op een dag? o Ja/Nee Hoeveel wel? o Drink je koffie? Ja/Nee kopjes per dag/week. Hoe ziet je voedingspatroon er ongeveer/gemiddeld uit? Neem onderstaande vragen mee in de beantwoording van deze vraag. o Eet je vlees/vis, hoe vaak per week? o Eet je brood? Wit, bruin, volkoren, hoeveel boterhammen per dag? o Wat gebruik je aan zuivelproducten (melk, yoghurt, kaas, kwark). o Hoeveel verse groente eet je dagelijks? Hoeveel fruit? o Eet je ongebrande noten o Welke vetten gebruik je, roomboter, kokosolie, olijfolie? o Snoep je veel (hartig / zoet) Ontbijt tussendoor Lunch tussendoor Diner Avond