VRAGENLIJST VOOR BABY S EN KINDEREN

Transcriptie

1 OSTEOPAAT NIJMEGEN Datum: Datum en tijd van 1e consult: VRAGENLIJST VOOR BABY S EN KINDEREN Geachte heer / mevrouw (verzorgers), Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar het Osteopaat Nijmegen? Het adres staat onderaan deze pagina. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u worden besproken. Vanzelfsprekend blijven de gegevens beroepsgeheim. Dank u wel. Let op: als u dit formulier op de computer invult, kunt u geen keuzevakjes ( 0 ) aankruisen. Als u dan een keuze wilt maken voor een optie, vervangt u 0 door x. Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Eventueel andere achternaam ouder / partner: Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geslacht: Geboortedatum Geboortetijd: Burger Service Nummer (BSN): Telefoon: Mobiele nummer: adres: School: Huisarts: Telefoon: Specialist: Telefoon: Therapeut: Telefoon: Medicijngebruik: Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd? O Ik maak bezwaar tegen rapportage aan de (huis)arts. OSTEOPAAT NIJMEGEN, MAAIKE JENNISKENS, OSTEOPAAT DO Newtonstraat 70, 6533 JX Nijmegen - info@nijmegenosteopaat.nl - Internet: 1

2 Rabobank: AGB-code M. Jenniskens: AGB-code COGN: KVK Centraal Gelderland:

3 Wat is de voornaamste klacht van uw kind? Wanneer en hoe is die klacht begonnen? Hoe maakt uw kind zijn / haar klacht kenbaar? Is er een regelmaat of patroon in de klacht te ontdekken? Welke omstandigheden geven verbetering? (bijv. warmte, kou, stress, rust, honger, eten, lichaamshouding, beweging) Wat geeft verslechtering van de klacht? Wat is er eerder aan de klacht gedaan? Zijn er naast de hoofdklacht nog bijkomende klachten? JA/NEE. Zo ja, welke? Hoe is de gezinssamenstelling? Om het hoeveelste kind gaat het? Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen: Moeder: Vader: Overige familieleden: Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen? Zo nee, wat ging er niet goed en wanneer? Heeft u medicijnen geslikt tijdens uw zwangerschap? Zo ja, welke, waarvoor en wanneer? Hoeveel weken duurde de zwangerschap en hoe verliep de bevalling? Wat was de APGAR-score van uw kind net na de bevalling? Hoe verliepen eventuele andere bevallingen? Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad? Hoe reageerde uw kind hierop? Ziek / niet ziek, veel / weinig koorts, onrustig? 3

4 Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad? Waar is uw kind het meest ziek van geweest? Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor een operatie? Heeft uw kind al zijn / haar volledige melkgebit? Ja / nee / mee bezig. Hoe verliep / verloopt het tanden krijgen? Is uw kind al aan het wisselen? Zo ja, hoe verloopt dat? Slaapt uw kind goed? Zo nee, wordt uw kind s nachts wakker? Hoe laat? Hoe is de stoelgang? x dagelijks / x per week. 0 Regelmatig 0 onregelmatig Constistensie: 0 vast 0 breiïg 0 zacht 0 waterig. Kleur: 0 wit 0 lichtbruin 0 geelbruin 0 donkerbruin 0 zwart. Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad? Hoe gaat uw kind om met eten? Welke spijzen en / of dranken liggen uw kind niet goed? Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid? JA / NEE Gaat het met uw kind goed op school? JA / NEE. Zo nee, waarom niet? Maakt uw kind makkelijk of moeilijk vriendjes en vriendinnetjes? Hoe gaat uw kind om met ouderlijk gezag? 4

5 Beschrijving kind: Kunt u zo goed mogelijk beschrijven hoe uw kind is, door onderstaand te omcirkelen: Let op: als u dit invult op uw computer, haal dan het antwoord weg dat niet van toepassing is. Is uw kind: Jantje lacht, Jantje huilt snel op zijn tenen getrapt een moeders kindje traag, lui schrikkerig rusteloos, druk zindelijk; dag en nacht traag met lopen, staan en praten e.d. klein voor zijn leeftijd groot voor zijn leeftijd snel moe bang om alleen te zijn Bang voor: Heeft uw kind: een slechte concentratie veel vriendjes speelt graag alleen veel dorst weinig dorst slechte eetlust overmatige eetlust veel behoefte aan zoetigheid Zo nee, opvallende behoefte aan iets anders dan zoetigheid? Heeft uw kind: last van eczeem (of vroeger gehad) last van wratten last van diarree last van obstipatie (verstopping) last van een allergie Zo ja welke allergie? Vindt uw kind: het prettig om aangehaald te worden het vervelend om aangehaald te worden Heeft u zelf nog aanvullende informatie? 5