ATTENTIE voor u gaat invullen: DIT FORMULIER EERST DOWNLOADEN EN OPSLAAN OP UW EIGEN COMPUTER!

Transcriptie

1 ATTENTIE voor u gaat invullen: DIT FORMULIER EERST DOWNLOADEN EN OPSLAAN OP UW EIGEN COMPUTER!

2 MEDISCH INSCHRIJFFORMULIER GEZONDHEIDSHUIS - HUISARTS (dit gedeelte gaat alleen naar uw huisarts) Naam: Geboortedatum: Wat is uw beroep?: Heeft u last van één van de volgende aandoeningen of heeft u er ooit last van gehad? S.v.p. aankruisen en invullen indien van toepassing Aandoening/ziekte Wanneer begonnen? (jaartal) Hoe is de diagnose gesteld? Wordt u er nog voor behandeld en door wie? Laatste controle? Suikerziekte Hoge bloeddruk Hart- of vaatziekten Longziekten Schildklierziekten Maag-, darm- of leverziekten Gynaecologische klachten Klachten van de urinewegen Nierziekten Depressie of angsten Overspannenheid Andere psychische of psychiatrische aandoening Problemen van de huid Aanhoudende gewrichtsklachten Terugkomende klachten in het bewegingsapparaat Kanker. Vorm: Iets anders, namelijk:

3 Heeft u ooit een belangrijk verlies geleden (bv van een gezinslid/ partner) en wanneer? Wanneer: Komen onderstaande ziekten voor bij ouders, broers of zussen? S.v.p aankruisen en invullen indien van toepassing Ziekte Bij wie Suikerziekte Hart- en vaatziekten Astma/ COPD Hoge bloeddruk Nierziekten Kanker (soort: Psychische ziekten Heeft u het afgelopen jaar een griepprik gehad?, omdat: Rookt u of heeft u gerookt? Nooit gerookt In het verleden gerookt. Wanneer gestopt:, Hoeveel sigaretten per dag: Hoe lang al: Gebruikt u alcohol?, hoeveel glazen per dag: Gebruikt u drugs?, wat en hoe veel: Wat is uw lengte en gewicht? Lengte: Gewicht: Zijn er nog andere zaken waarvan u vindt dat uw huisarts ze moeten weten?

4 MEDISCH INSCHRIJFFORMULIER GEZONDHEIDSHUIS - HUISARTS EN APOTHEEK (dit gedeelte gaat zowel naar de huisarts als naar de apotheek) Naam: Geboortedatum: Gebruikt u geneesmiddelen op recept? Wat gebruikt u en waarvoor? Middel Sterkte Gebruik Reden van gebruik Gebruikt u geneesmiddelen zonder recept? (denk aan: zelfzorgmiddelen, alternatieve middelen en voedingssupplementen) Wat gebruikt u en waarvoor? Middel Sterkte Gebruik Reden van gebruik Krijgt u hulp van thuiszorg bij het toedienen van uw geneesmiddelen? Bent u overgevoelig en/of allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, voedingsstoffen of andere stoffen? Waarvoor en wat zijn de klachten? Geneesmiddel of stof Opgetreden klachten Heeft u problemen met de toediening van bepaalde geneesmiddelen? (denk aan: slikproblemen, bepaalde verpakkingen, inhaleren, oogdruppelen etc.)

5 Heeft u interesse voor één van onderstaande services? Geneesmiddelen afhalen via een 24-uurs kluisje >> vraag de folder/ inschrijfformulier aan de balie in de apotheek MijnGezondheid.net: online recepten aanvragen, vraag stellen aan arts/apotheker, online afspraak maken met uw huisarts >> Aanmelden voor MijnGezondheid.net kan via onze website of het formulier aan de balie Herhaalservice (chronische medicatie staat iedere 3 maanden automatisch voor u klaar). Wij bieden dit aan als u > 4 geneesmiddelen chronisch gebruikt. Wij nemen contact met u op voor een startgesprek. Mogelijk nemen wij naar aanleiding van de vragenlijst contact met u op voor een intakegesprek. Indien u zelf graag een intakegesprek wilt, kunt u hiervoor een afspraak maken. Gezondheidshuis Stadshagen Werkerlaan 156, 8043 LK Zwolle info@gezondheidshuis.nu Tel