VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))"

Transcriptie

1 VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) U heeft met uw behandelende arts een ingreep, procedure of onderzoek afgesproken onder verdoving (sedatie, algemene of regionale verdoving, of een combinatie van deze technieken). Uw behandelende arts besprak met u ook de voordelen, nadelen en alternatieven van de voorgestelde verdoving. De vragenlijsten welke u hierna vindt, werden opgesteld om uw gezondheidstoestand vóór de ingreep, procedure of het onderzoek te evalueren. Ook kan de arts aan de hand hiervan bepalen welke bijkomende onderzoeken noodzakelijk zijn om de verdoving op uw gezondheidstoestand af te stemmen. Hieronder vindt u twee vragenlijsten: 1. Een korte vragenlijst om na te gaan of een preoperatief nazicht door de anesthesist noodzakelijk is deze vragenlijst is niet van toepassing voor procedures enkel onder sedatie! 2. Een uitgebreide vragenlijst om het medisch risico voor de anesthesie en de ingreep in te schatten. Het is belangrijk dat u beide vragenlijsten volledig en duidelijk invult! (in geval van sedatie: enkel de uitgebreide vragenlijst) Dit kan u alleen, doch liefst in overleg met uw chirurg of huisarts. I. Preoperatieve vragenlijst preoperatief nazicht door anesthesist (n.v.t. voor sedatie) Hieronder vindt u een korte vragenlijst met een paar eenvoudige vragen over uw algemene gezondheidstoestand, waarop u waarheidsgetrouw met of antwoordt. Bent u kortademig bij geringe inspanning? Heeft u pijn of beklemming op de borst bij inspanning? Heeft u hartritmestoornissen een pacemaker stents/bypass van de kransslagaders? Heeft u insuline afhankelijke diabetes? Zijn er andere ziektes dan deze waarvoor u nu geopereerd wordt die u ernstig beperken in uw dagelijks functioneren? Indien u op één of meerdere vragen geantwoord heeft, is het nodig dat de anesthesist u vóór de operatie bezoekt (i.e. vóór u naar het operatiekwartier vertrekt). In dit geval zijn er twee mogelijkheden: De verpleegkundige die u begeleidt bij uw opname zorgt ervoor dat de anesthesist of anesthesieverpleegkundige bij u op de kamer langskomt. U komt op voorhand langs bij een anesthesist op de campus waar uw opname voorzien is. Campus Deurne 03/ bereikbaar tijdens de kantooruren enkel op afspraak Campus Antwerpen 03/ bereikbaar tijdens de kantooruren enkel op afspraak

2 II. Preoperatieve vragenlijst inschatting medisch risico Op basis van volgende vragenlijst wordt het medisch risico voor de anesthesie en de ingreep ingeschat. Indien u vóór uw ingreep op consultatie gaat bij een anesthesist, breng dan zeker deze vragenlijst ingevuld mee. Naam: Voornaam:. Geboortedatum:../../.. Leeftijd: ar Telefoon: Contactpersoon:... Telefoon:... Ingreep:... links rechts n.v.t. Chirurg:... Operatiedatum:../../.. uur:... Bloedgroep:... Gewicht:... kg Lengte:... cm Gelieve uw bloedgroepkaartje mee te brengen. U beantwoordt de vragenlijst correct door achteraan of te omcirkelen, door de blokjes aan te vinken en door op de stippellijnen de aard van de ziekte/operatie/aandoening te omschrijven. 1. Sociale status Bent u alleenwonend? 2. Ziekten van hart en bloedvaten Bent u/was u in behandeling voor een hartziekte? Indien, duid hieronder aan welke: hartinsufficiëntie hartinfarct pacemaker bypass stents v/d kransslagaders mitralis-stenose of mitralis-insufficiëntie aorta-stenose of aorta-insufficiëntie andere hartklepziekte:... Neemt u medicatie voor uw hart? Indien, invullen op medicatieoverzicht Bent u kortademig in rust bij geringe inspanning? Heeft u soms beklemming of pijn in de borststreek in rust bij inspanningen? Heeft u soms last van gezwollen voeten of benen? Indien, wanneer: Bent u/was u in behandeling voor een vaatziekte? Heeft u spataders? Heeft u ooit flebitis gehad? Heeft u bloeddrukproblemen? Indien, te hoge bloeddruk te lage bloeddruk Neemt u medicatie voor de bloeddruk? Indien, invullen op medicatieoverzicht

3 3. Ziekten van longen en ademhalingsstelsel Heeft u ooit een zware longziekte doorgemaakt? Indien, duid hieronder aan welke: TBC longontsteking andere:.. Lijdt u aan astma hooikoorts chronische bronchitis COPD? Indien u hiervoor medicatie neemt, invullen op medicatieoverzicht Lijdt u op dit moment aan een verkoudheid of griep? 4. Ziekten van endocrien stelsel Lijdt u aan suikerziekte? Indien, duid hieronder aan welke vorm: jeugddiabetes ouderdomsdiabetes Lijdt u aan een schildklierziekte? Indien, duid hieronder aan welke: hypothyroïdie hyperthyroïdie andere:. 5. Ziekten van spijsverteringsstelsel en lever Had u ooit geelzucht of een andere leverziekte? Indien, duid hieronder aan welke: hepatitis A hepatitis B hepatitis C andere:.. Bent u in behandeling voor een maagziekte? Indien, duid hieronder aan welke: maagzweer maagzuur reflux Heeft u makkelijk last van misselijkheid braken reisziekte? 6. Ziekten van nieren en urinair stelsel Lijdt u aan een nierziekte? Indien, duid hieronder aan welke: nierinsufficiëntie nierstenen nierinfectie 7. Oogziekten Bent u in behandeling voor een oogziekte? Indien, welke: 8. Ziekten van zenuwstelsel Bent u in behandeling voor een zenuwziekte? Indien, duid hieronder aan welke: epilepsie andere:.. Bent u in behandeling voor een depressie agressiviteit concentratiestoornissen? Heeft u ooit een hersenbloeding of hersentrombose doorgemaakt (CVA/attack)? Indien en u ondervindt hiervan gevolgen, duid hieronder aan welke: spraakstoornissen verlamming andere: Lijdt u aan een vorm van dementie? 9. Bewegingsstelsel

4 Was u ooit in behandeling voor reuma of artrose? Was u ooit in behandeling voor rug- of nekklachten? Indien, welke:.. Heeft u problemen met het openen van uw mond? = u kan 2 vingers boven elkaar tussen de tandenrijen plaatsen 10. Gewoontes Rookt u? Indien, hoeveel?.. per dag Heeft u gerookt, maar bent u nu gestopt? Indien, hoelang?.. ar gestopt Gebruikt u alcohol? Indien, hoe vaak? glazen per week Gebruikt u regelmatig drugs of andere genotsmiddelen? Indien, welke? hoe vaak? Hulpmiddelen Hebt u Een kunstgebit? Kunsttanden/tandprothesen? Losstaande tanden? Contactlenzen? Een hoorapparaat? Kunstnagels? Piercings? Een pacemaker/icd/stimulator? 12. Erfelijke aandoeningen Heeft u bloedverwanten met aangeboren, erfelijke aandoeningen of ziektes? Indien, welke: Infectiegevaar Lijdt u aan een besmettelijke ziekte? Indien, welke: Bloedstolling Blijft u lang nabloeden na een tandextractie of verwonding? Neemt u bloedverdunnende medicatie? Indien, invullen op medicatieoverzicht en bespreken met uw huisarts, behandelende arts of anesthesist! Heeft u reeds een bloedtransfusie gekregen? Heeft u al een reactie gehad op een bloedtransfusie (transfusiereactie)?

5 15. Allergie Bent u allergisch aan bepaalde stoffen? Indien, duid hieronder aan welke: latex indien, reactie: rubber indien, reactie: kleefpleisters indien, reactie: contraststoffen indien, welke:. indien, reactie: ontsmettingsmiddelen indien, welke:. indien, reactie: verdovingsstoffen (tandarts) indien, welke:. indien, reactie: geneesmiddelen indien, welke:. reactie: indien, welke:. reactie: indien, welke:. reactie: voedingsproducten/kleurstoffen indien, welke:. reactie: indien, welke:. reactie: planten/pollen/bomen indien, welke:. reactie: indien, welke:. reactie: andere indien, welke:. reactie: 16. Voorgaande operaties Werd u reeds geopereerd in het verleden? Indien, wanneer en welke ingrepen: Had u toen last van de verdoving (anesthesie)? Indien, beschrijf de reactie: Enkel voor vrouwelijke patiënten Bent u zwanger of bestaat de kans dat u zwanger bent? Geeft u borstvoeding? Hebt u nog bijkomende opmerkingen/aanvullingen/vragen?

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen

Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen ( zelf in te vullen of met hulp van preoperatief circuit of huisarts ) Plaats hier de patiëntensticker of gegevens van de patiënt (naam, voornaam, geboortedatum,

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Rechts/Links* Opname via het daghospitaal: Indien nee, opname avond voor* of de ochtend van de ingreep*

Rechts/Links* Opname via het daghospitaal: Indien nee, opname avond voor* of de ochtend van de ingreep* Preoperatieve vragenlijst volwassenen Deze vragenlijst werd opgesteld om uw gezondheidstoestand voor de geplande heelkundige ingreep, onderzoek of behandeling te kennen en maakt deel uit van het preoperatief

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst

Preoperatieve vragenlijst Preoperatieve vragenlijst UVC Brugmann - site Paul Brien Dr.Alex HEYLEN- Dr. Monika LYBEER Schaarbeeksehaardstraat 36 Kuringersteenweg 521 1030 Brussel (Schaarbeek) 3511 Hasselt (Kuringen) opname: 02/

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-ELISABETH DIENST ANESTHESIE PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN Geachte mevrouw, mijnheer, Uw kind zal binnenkort een anesthesie of verdoving krijgen voor een heelkundige ingreep

Nadere informatie

FORMULIER THUISMEDICATIE

FORMULIER THUISMEDICATIE Patiënt-identificatiesticker (Klever van het ziekenhuis aan te brengen door een ziekenhuismedewerker bij opname) FORMULIER THUISMEDICATIE U wordt binnenkort opgenomen in het H. Hartziekenhuis Mol. Om u

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

Vul deze vragenlijst in en neem deze mee naar de polikliniek Anesthesiologie

Vul deze vragenlijst in en neem deze mee naar de polikliniek Anesthesiologie Dit blokje wordt ingevuld door medewerkers. Ingreep Plak hier de patiëntsticker. Geen sticker? Vul dan minimaal onderstaande gegevens in Patiëntnummer Klinisch DBH Naam Specialisme Geboortedatum Datum

Nadere informatie

Patiëntenboekje. Beste mevrouw, mijnheer,

Patiëntenboekje. Beste mevrouw, mijnheer, Patiëntenboekje Beste mevrouw, mijnheer, Weldra wordt u in het AZ Monica ziekenhuis opgenomen voor een ingreep, onderzoek of behandeling. Tijdens de raadpleging ontving u dit boekje. We vragen om dit boekje

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst

Gezondheidsvragenlijst Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.

Nadere informatie

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :... Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) www.anesthesiologie-ysl.nl Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Datum Wat? Pre-operatieve screening Gesprek apotheek doktersassistent- anesthesioloog Waar? Tijdstip Route 61. Opnamegesprek

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

OPNAME MET OVERNACHTING / DAGHOSPITAAL

OPNAME MET OVERNACHTING / DAGHOSPITAAL U wordt verwacht voor een: OPNAME MET OVERNACHTING / DAGHOSPITAAL Ingreep Kant L / R VIGNET PATIENT Naam:.. Voornaam: Geboortedatum: / / Pre-operatieve onderzoeken: Bloedname routine + ander.. X-proef:

Nadere informatie

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Datum Wat? Pre-operatieve screening... Gesprek apotheek doktersassistent anesthesioloog Waar? Tijdstip Route 61. Opnamegesprek (omcirkelen wat

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Datum Wat? Waar? Tijdstip... Preoperatieve screening Doktersassistent apotheek anesthesioloog- opnameverpleegkundige Route 82.... Opnamegesprek

Nadere informatie

DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) 53 76 41 17/ www.asz.be >zorgverleners>specialismen>anesthesie

DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) 53 76 41 17/ www.asz.be >zorgverleners>specialismen>anesthesie DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) 53 76 41 17/ www.asz.be >zorgverleners>specialismen>anesthesie VOOR DE ARTS, RICHTLIJNEN PREOPERATIEVE ONDERZOEKEN : www.riziv.fgov.be

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor LEIDRAAD Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor HOVON stamceltransplantatie werkgroep Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing

Nadere informatie

1. Persoonsgegevens: Contactpersoon: Telefoon:

1. Persoonsgegevens: Contactpersoon: Telefoon: Preoperatieve vragenlijst volwassenen anesthesiologie Deze preoperatieve vragenlijst is opgesteld om uw gezondheidstoestand voor de geplande chirurgische ingreep, onderzoek of behandeling te beoordelen

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

CBT AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING. Tandarts:

CBT AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING. Tandarts: AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING Naam + voorletters patiënt:... M / V Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: E-mail adres: Telefoon thuis: Verzekeringsnummer: BSN nummer: Naam

Nadere informatie

ATTENTIE voor u gaat invullen: DIT FORMULIER EERST DOWNLOADEN EN OPSLAAN OP UW EIGEN COMPUTER!

ATTENTIE voor u gaat invullen: DIT FORMULIER EERST DOWNLOADEN EN OPSLAAN OP UW EIGEN COMPUTER! ATTENTIE voor u gaat invullen: DIT FORMULIER EERST DOWNLOADEN EN OPSLAAN OP UW EIGEN COMPUTER! MEDISCH INSCHRIJFFORMULIER GEZONDHEIDSHUIS - HUISARTS (dit gedeelte gaat alleen naar uw huisarts) Naam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

INTAKE FORMULIER PRAKTIJK VOOR MONDHYGIËNE INGE PUTTER

INTAKE FORMULIER PRAKTIJK VOOR MONDHYGIËNE INGE PUTTER INTAKE FORMULIER PRAKTIJK VOOR MONDHYGIËNE INGE PUTTER PERSOONSGEGEVENS Naam/voornaam :...... Adres :...... Postcode/woonplaats :...... Geboortedatum :...... BSN :.. Telefoon privé :.. werk :...... mobiel

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS

een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS Info voor de opnamedienst Naam patiënt:... Opnamedatum:... /... /... Opname-uur:... Vermoedelijke verblijfsduur:... Dienst:...

Nadere informatie

sedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen.

sedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen. Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed op dezelfde

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst Endoscopie

Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Naam: Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed

Nadere informatie

VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE

VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE 1. Wilt u uw oude huisarts bellen en doorgeven dat u bij onze praktijk bent ingeschreven en vragen uw medische dossier naar ons op te sturen? 2. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek?

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart

(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed

Nadere informatie

Tandheelkundige behandeling bij kinderen

Tandheelkundige behandeling bij kinderen Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) 3.1.-07 Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum 20-05-14 Geachte heer, mevrouw, U heeft

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst

Persoonlijke medische vragenlijst Afspraak op om uur. Gelieve uw eid-kaart en gegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen. Gelieve deze vragenlijst ingevuld

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) / >zorgverleners>specialismen>anesthesie

DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) /  >zorgverleners>specialismen>anesthesie DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) 53 76 41 17/ www.asz.be >zorgverleners>specialismen>anesthesie VOOR DE ARTS, RICHTLIJNEN PREOPERATIEVE ONDERZOEKEN : www.riziv.fgov.be

Nadere informatie

Holistische tandheelkunde

Holistische tandheelkunde Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening? MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Simplexcode: DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Achternaam :... Voorl.:... Geslacht: M /V* Roepnaam (indien u daarmee wilt worden aangesproken) :....... Straat :...(Géén postbusnummer) Huisnummer :... Postcode

Nadere informatie

Patiëntenboekje. Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: IC behandeling en bloed: IC anesthesie:

Patiëntenboekje. Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: IC behandeling en bloed: IC anesthesie: Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: Anamnese opname: Anamnese ingreep: Medicatieschema: IC algemeen: IC behandeling en bloed: IC anesthesie: In orde niet in orde In orde

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

Keuringseisen Parachutespringen

Keuringseisen Parachutespringen Keuringseisen Parachutespringen 1. Afwezigheid van elke lichamelijke of geestelijke ziekte, van elk gebrek of van elke afwijking, die kan leiden tot een plotselinge ongeschiktheid om een parachutesprong

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

PRE-ANESTHESIE NOTITIEBOEK

PRE-ANESTHESIE NOTITIEBOEK ANESTHÉSIE-RÉANIMATIEDIENST Prof. Maurice Sosnowski PRE-ANESTHESIE NOTITIEBOEK ONE-DAY Secretariaat (inlichtingen) : 02/541.36.76 & 02/541.36.03 OPNAME VOOR EEN ENDOSCOPIE/HEELKUNDE VOOR EEN DAG «ONE-DAY»

Nadere informatie

Slaap Apneu Centrum. KNO/ Longgeneeskunde. Datum: Geachte heer/mevrouw,

Slaap Apneu Centrum. KNO/ Longgeneeskunde. Datum: Geachte heer/mevrouw, Slaap Apneu Centrum KNO/ Longgeneeskunde Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt deze vragenlijst omdat u gebeld heeft met de polikliniek KNO. Wilt u deze vragenlijst invullen? U kunt de vragenlijst naar

Nadere informatie

Peri-operatief Samenwerkingsdocument

Peri-operatief Samenwerkingsdocument Peri-operatief Samenwerkingsdocument Naam:... Adres:...... Geboortedatum:... Beroep:... Telefoonnummer of GSM:... Naam verwante:... Telefoonnummer of GSM:... Huisarts:... Ziekenhuis:... Chirurg:... Anesthesist:...

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

Patiëntenboekje. Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: IC behandeling en bloed: IC anesthesie:

Patiëntenboekje. Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: IC behandeling en bloed: IC anesthesie: Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: Anamnese opname: Anamnese ingreep: Medicatieschema: IC algemeen: IC behandeling en bloed: IC anesthesie: In orde niet in orde In orde

Nadere informatie

Anamneselijst HEBT U PIJN OF EEN KLEMMEND GEVOEL OP DE BORST BIJ. 2 HEBT U EEN HARTINFARCT GEHAD? Zo ja,

Anamneselijst HEBT U PIJN OF EEN KLEMMEND GEVOEL OP DE BORST BIJ. 2 HEBT U EEN HARTINFARCT GEHAD? Zo ja, Pagina 1 van 6 Uw gezondheid en gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts en mondhygiënist van belang zijn. Wilt u daarom zo vriendelijk zijn om de volgende vragen te beantwoorden? U kunt antwoorden

Nadere informatie

Patiëntenboekje. Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: IC behandeling en bloed: IC anesthesie:

Patiëntenboekje. Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: IC behandeling en bloed: IC anesthesie: Naam:.. Voornaam: Geboortedatum:../../. Volledigheid van dit boekje: Anamnese opname: Anamnese ingreep: Medicatieschema: IC algemeen: IC behandeling en bloed: IC anesthesie: In orde niet in orde In orde

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst volwassenen

Preoperatieve vragenlijst volwassenen Preoperatieve vragenlijst volwassenen Anesthesiologie Deze preoperatieve vragenlijst is opgesteld om uw gezondheidstoestand voor de geplande chirurgische ingreep, onderzoek of behandeling te beoordelen

Nadere informatie

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:.

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:. Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:.

Nadere informatie

Onderzoek voorafgaand aan een operatie

Onderzoek voorafgaand aan een operatie Preoperatieve screening (POS) Onderzoek voorafgaand aan een operatie Inhoud 3 Inleiding 4 De preoperatieve screening (POS) 7 Voorbereiding op de operatie 9 Rondom de operatie 12 Uw POS-afspraak (zie achterzijde

Nadere informatie

Intraveneuze bewuste sedatie bij kaakheelkundige ingrepen

Intraveneuze bewuste sedatie bij kaakheelkundige ingrepen Intraveneuze bewuste sedatie bij kaakheelkundige ingrepen informatie voor patiënten INLEIDING 3 WAT IS SEDATIE? 4 VOORAFGAANDE CONSULTATIE 4 DE INGREEP 6 Voorbereiding Verloop Nazorg RISICO S 9 Nevenwerkingen

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen) Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass Index (BMI) te berekenen.

2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass Index (BMI) te berekenen. 1. Kunt u vragen voor de vader beantwoorden?, vader aanwezig, vader niet aanwezig 2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass

Nadere informatie

Basisfiche voor patiënten met een geplande chirurgische ingreep

Basisfiche voor patiënten met een geplande chirurgische ingreep Basisfiche voor patiënten met een geplande chirurgische ingreep Voorbehouden voor de arts Gegevens patiënt: Naam patiënt: Geboortedatum: / / Reden van opname: links rechts Datum ingreep: / / vermoedelijke

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

Geachte heer/ mevrouw,

Geachte heer/ mevrouw, Geachte heer/ mevrouw, U heeft zich aangemeld als patiënt bij huisartsenpraktijk Praktijkhuis te BaarleHertog. Van harte Welkom! Hierbij uw inschrijf en registratieformulier. Deze vragenlijst heeft als

Nadere informatie

Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie Intakeformulier Coloscopie Datum intake:... Datum Coloscopie:... Patiëntsticker Indicatie Coloscopie:... BVO Ja Nee Medische informatie vragen cursief zijn alleen bij BVO intake van toepassing Is de medische

Nadere informatie

: 5.10.2014 : 2.1 : 14-05-2014 Pagina 1 van 6. Anamneselijst 2014

: 5.10.2014 : 2.1 : 14-05-2014 Pagina 1 van 6. Anamneselijst 2014 : 14-05-2014 Pagina 1 van 6 Uw gezondheid en gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts en mondhygiënist van belang zijn. Wilt u daarom zo vriendelijk zijn om de volgende vragen te beantwoorden?

Nadere informatie

Instructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab)

Instructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab) Instructies voor het gebruik van Stelara (ustekinumab) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Stelara... 2 5

Nadere informatie

Naam:... Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode :.. Woonplaats:. Telefoon mobiel:.

Naam:... Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode :.. Woonplaats:. Telefoon mobiel:. Bravis Ziekenhuis Gynaecologie en Verloskunde Fertiliteitsvragenlijst polikliniek Vragenlijst VROUW Naam:. Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode : Woonplaats:. Telefoon mobiel:. Geboortedatum:.

Nadere informatie

Pre operatieve vragenlijst

Pre operatieve vragenlijst Pre operatieve vragenlijst Registratie-etiket nee ja Triage Is in de gelegenheid om binnen Inloop akkoord 8 weken geopereerd te worden O O UPO inloop akkoord Moet een grote operatie ondergaan O O Urgentie

Nadere informatie

R. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens.

R. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. R. Frankhuisen Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: 0541-661323 Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: RIJKSREGISTERNUMMER: TELEFOONNUMER:

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: RIJKSREGISTERNUMMER: TELEFOONNUMER: Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters of klever ZF NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN

Nadere informatie

Gastroscopie. Informatie voor patiënten

Gastroscopie. Informatie voor patiënten Maag-, darm- en leverziekten Endoscopisch Centrum Herentals dr. M. De Maeyer dr. P. Schoeters dr. P. Van Hauthem dr. J. Bogaert Gastroscopie Informatie voor patiënten Uw onderzoek is gepland op (datum)

Nadere informatie

Intakeformulier. Personalia

Intakeformulier. Personalia Intakeformulier Hans Koster Praktijk voor Systemisch Werk, BodyMind Therapy, Cranio Sacraal Therapie, The Work of Byron Katie Aangesloten bij NVPITea 24116502 SRBAG 152351 TBNG Hierbij ontvang je een deel

Nadere informatie

Bronchoscopie. Informatie voor patiënten. Inwendige ziekten Longziekten dr. Y. Mentens dr. I. Dobbeleir dr. C. De Tollenaere

Bronchoscopie. Informatie voor patiënten. Inwendige ziekten Longziekten dr. Y. Mentens dr. I. Dobbeleir dr. C. De Tollenaere Inwendige ziekten Longziekten dr. Y. Mentens dr. I. Dobbeleir dr. C. De Tollenaere Bronchoscopie Informatie voor patiënten Uw onderzoek is gepland op (datum) om.. uur. Gelieve 15 minuten voor het onderzoek

Nadere informatie

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja: Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft

Nadere informatie

Onderzoek voorafgaand aan een operatie

Onderzoek voorafgaand aan een operatie Preoperatieve screening (POS) Onderzoek voorafgaand aan een operatie Inhoud 3 Inleiding 4 De preoperatieve screening (POS) 7 Voorbereiding op de operatie 9 Rondom de operatie 12 Uw POS-afspraak (zie achterzijde

Nadere informatie