Pre operatieve vragenlijst

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Pre operatieve vragenlijst"

Transcriptie

1 Pre operatieve vragenlijst Registratie-etiket nee ja Triage Is in de gelegenheid om binnen Inloop akkoord 8 weken geopereerd te worden O O UPO inloop akkoord Moet een grote operatie ondergaan O O Urgentie van OK hoog (binnen 1 week) O O Inloop afspraak later Uit vragenlijst lang policonsult te UPO afspraak later verwachten (> 10 min.) O O Uit vragenlijst meerdere consulten te verwachten O O Poli Relevante statussen aanwezig? Beschikbaar? Tijdsduur? O O SVP. onderstaande vragenlijst volledig en zo duidelijk mogelijk invullen nee ja Bent u bekend in het Gemini Ziekenhuis O O Bent u onder behandeling van enige specialist (geweest) O O (indien elders, dan dit ook vermelden) Naam welk ziekenhuis waarvoor internist O O longarts O O cardioloog O O neuroloog O O anders: O O Heeft u eerder operaties gehad (ook elders) nee ja Ziekenhuis operatie O O jaar narcosetechniek (algehele narcose of anders) Waren er bij u ooit problemen of complicaties bij de narcose O O Was er ooit een probleem in de familie met narcose O O Bent u ooit opgenomen of behandeld geweest ivm ernstige ziekte O O nee ja Toelichten indien ja Bent u recent opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis (afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur) O O MRSA protocol Heeft u contact met vleeskalveren / levende varkens O O MRSA protocol Kost het u moeite om zich goed in te spannen (werk, sport, fiets, trap lopen) O O Heeft u een hulpmiddel (rollator/booster) nodig om zich te verplaatsen. O O Is er taalkundig een beperking voor een goede communicatie. O O tolk mee Is er een psychische- en/of motorische- of andere beperking. O O begeleider mee A833-01/12

2 Heeft u last of last gehad van of bent u bekend met: Toelichten indien ja nee ja Hartziekten hartinfarct / dotter- of hartoperatie O O krampende pijn op de borst O O kortademigheid bij lichte inspanning O O hartkloppingen of onregelmatige hartslag O O vocht vasthouden in de enkels O O hartklepafwijking of geruis aan het hart O O hoge bloeddruk O O etalagebenen of andere bloedvatafwijkingen O O Longziekten astma / bronchitis O O longemfyseem O O hyperventilatieklachten O O slaapapnoesyndroom (CPAP apparaat) O O Zenuwziekten epilepsie, toevallen en/of wegrakingen O O Hoe vaak / laatste aanval migraine O O hersenbloeding of beroerte gehad O O Jaar: zo ja, zijn er restverschijnselen (verlamming) O O een zenuwaandoening (neuropathie) O O een spierziekte O O rug- / nekherniaklachten (operatie) O O Endocrinologie suikerziekte / diabetes mellitus O O afwijkende schildklierwerking O O zuurbranden en teruglopen van maagzuur O O verhoogd cholesterol O O ziekten van nieren of urinewegen O O Stollingsziekten lang nabloeden bij de tandarts, wondjes of operatie O O stollingsstoornis (evt. in de familie) O O thrombose O O Familieziekten hart- en vaatziekten O O spierziekten O O anders: O O Overig tbc, geelzucht, leverziekten O O andere niet genoemde ziekten of klachten O O :

3 Algemene vragen Nee Ja Toelichting indien ja Behoort u tot de risicogroep wat betreft AIDS / hepatitis B O O Bent u (mogelijk) zwanger O O weken Heeft u houdingsafhankelijke klachten (nek of rug, zuurbranden, etc) O O Heeft u een beperking in de beweging van de nek O O Heeft u een beperking in het openen van de mond O O Heeft u een gebitsprothese / stiften en / of kronen / implantaten O O prothese stiften kronen implantaten Heeft u piercings O O Overgevoeligheids- / Allergische reacties O jodium, betadine / alcohol O pleisters O lokaal verdoving (tandarts) O antibiotica: (zie geneesmiddelenkaart) O soja O hooikoorts O latex / rubber O noten, fruit O anders Intoxicaties O roken / dag O soft drugs (wiet, marihuana) O alcohol E / dag O cocaine, heroine, amfetamines, etc. Nee Medicijnlijst Gebruikt u bloedverdunnende medicijnen O O Ja Geneesmiddel = gebruik dosering Acenocoumarol (Oude namen: Sintrom, Sintrom mitis ) Fenprocoumon (Marcoumar ) Clopidogrel (Plavix, Iscover, Grepid ) Combinatie clopidogrel + acetylsalicylzuur (Duoplavin ) Prasugrel (Efient ) Acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur, Aspirine ) Carbasalaat (Ascal, Carbasalaat ) Dipyridamol (Persantin ) Combinatie acetylsalicylzuur + dipyridamol (Asasantin Retard ) Heparine etc. (Fraxiparine/Fraxodi/Fragmin/Innohep/Clexane/Arixtra) Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Nee Ja Apotheek check O O Patiënt medicatie check O O

4 Geneesmiddelenkaart s.v.p. schrijven in blokletters Instructies voor het invullen staan op de volgende bladzijde. Registratie-etiket Allergisch voor de geneesmiddelen: Eigen apotheek: Geneesmiddelen op voorschrift van een arts die u nu gebruikt Naam geneesmiddel Sterkte Gebruik Tijdstip van inname Voorbeeld ferrofumaraat 200mg 3x daags uur Voorbeeld Pantozol 20mg 1x daags 1 7 uur Eventuele startdatum Eventuele stopdatum Geneesmiddelen zonder voorschrift die u nu gebruikt Naam Sterkte Gebruik Tijdstip van inname Voorbeeld Rennie zo nodig 1-2 tabl Hieronder niet invullen Datum Intake: Paraaf controle intake:

5 Instructie voor het invullen van deze kaart Binnenkort wordt u opgeroepen voor een behandeling in ons ziekenhuis. Wij vinden het belangrijk dat u de juiste geneesmiddelen krijgt. Het is daarom van belang dat wij precies weten welke geneesmiddelen u op dit moment thuis gebruikt. Wij verzoeken u daarom de bijgeleverde geneesmiddelenkaart thuis zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen, zo nodig met hulp van uw naasten, eigen apotheek of arts. Wij zullen in verband met ons streven naar optimale medicatieveiligheid soms ook contact opnemen met uw eigen apotheek of apotheekhoudend huisarts zodat de medicatiegegevens juist en volledig zijn. Aanwijzingen voor het invullen: wij willen graag alleen de geneesmiddelen weten die u op dit moment gebruikt op voorschrift van de arts óf die u zelf koopt bij supermarkt, drogist of apotheek. de meeste informatie vindt u op het etiket van de apotheekverpakkingin de bovenste tabel schrijft u de medicatie die voorgeschreven is door een arts, ook eventuele inhalatiemedicatie (pufjes) en zalven u vermeldt: - de sterkte (het aantal milligram) - de tijdstippen waarop u het geneesmiddel inneemt er zijn geneesmiddelen die langdurig gebruikt worden, andere zo nodig of als kuur. U vermeldt bij een kuur zowel de begin- als de einddatum.in de onderste tabel schrijft u de geneesmiddelen die u zonder recept heeft gekocht bijvoorbeeld aspirine of andere pijnstillers, maagtabletten, etc.wilt u ook aangeven waarvoor u eventueel allergisch bent? Met een allergie bedoelen wij geneesmiddelen die u van uw arts beslist niet meer mag gebruiken. Het gaat hierbij dus niet om geneesmiddelen waarvan u zelf vindt dat u er last van heeft, zoals misselijkheid of maagklachten.gebruikt u meer dan 14 geneesmiddelen? Vul dan nog een geneesmiddelenkaart in. Wilt u deze kaart meenemen naar de polikliniek, de dagbehandeling of het farmaceutisch opnamegesprek? Wilt u tevens als u wordt opgenomen de geneesmiddelen die u op dat moment nog gebruikt meenemen (in oorspronkelijke verpakking)? Bij vragen over het invullen van deze kaart kunt u bellen met het ASP (Apotheek Service Punt) van het Gemini Ziekenhuis te Den Helder. Dat is geopend van uur en van uur. Bereikbaarheid ASP: Telefoon: (0223) Fax: (0223)

6 Invullen na het gesprek met de anesthesioloog Informed consent Nee Ja Heeft u de anesthesievoorlichtingsfolder gekregen incl. medicijnafspraak O O Bent u op de hoogte van de anesthesietechniek na dit gesprek O O A AP AB AE S SP BB Bent u op de hoogte van complicaties en/of bijwerkingen van de anesthesie O O Indien nee, wilt u dit dan weten en/of meer aanvullende informatie hebben O O Gaat u akkoord met het geven van bloed(producten) indien nodig O O Gaat u akkoord met inbrengen van catheters (blaas / rug), maagsonde etc. O O Waarschijnlijk zal een andere anesthesist u de narcose geven: akkoord? O O Bent u akkoord met uitbreiding van het vooronderzoek met lab, consult etc. O O Den Helder Datum: Naam: Dhr. / Mevr. Handtekening: 12 tot 16 jaar (plus wettelijk vertegenwoordiger kind) Handtekening: Accordering anesthesioloog Geplande ingreep: Li Re Bdz Nvt ASA klassificering Opmerkingen Anesthesioloog: Datum: Naam: Bachler / Gilch / Laufenberg / Ortgies / Simon / Al-Ali: Handtekening:

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Datum Wat? Pre-operatieve screening... Gesprek apotheek doktersassistent anesthesioloog Waar? Tijdstip Route 61. Opnamegesprek (omcirkelen wat

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332

Nadere informatie

Plexus Coeliacusblokkade

Plexus Coeliacusblokkade Plexus Coeliacusblokkade Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Wat is een Plexus Coeliacusblokkade?... 1 3 Belangrijk... 1 4 Voorbereiding... 2 5 Opname... 3 6 Behandeling... 3 7 Na de behandeling... 4 8 Bijwerkingen

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Blokkade van het Ganglion Stellatum

Blokkade van het Ganglion Stellatum Blokkade van het Ganglion Stellatum Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Wat is een Ganglion Stellatumblokkade?... 1 3 Belangrijk... 1 4 Voorbereiding... 2 5 Dagopname... 3 6 Gang van zaken tijdens een medicamenteuze

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Selectieve wortelblokkade

Selectieve wortelblokkade Selectieve wortelblokkade Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Wat is een selectieve wortelblokkade... 1 3 Belangrijk... 2 4 Voorbereiding... 3 5 Dagopname... 3 6 Behandeling... 3 Medicamenteuze behandeling...

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst

Preoperatieve vragenlijst Preoperatieve vragenlijst UVC Brugmann - site Paul Brien Dr.Alex HEYLEN- Dr. Monika LYBEER Schaarbeeksehaardstraat 36 Kuringersteenweg 521 1030 Brussel (Schaarbeek) 3511 Hasselt (Kuringen) opname: 02/

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

Behandeling van Sacro- Iliacale (SI) klachten

Behandeling van Sacro- Iliacale (SI) klachten Behandeling van Sacro- Iliacale (SI) klachten Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Wat is deze behandeling van SI-klachten?... 1 3 Belangrijk... 2 4 Voorbereiding... 3 5 Dagopname... 3 6 Behandeling... 3 7

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

Medicijnen thuis Radboud universitair medisch centrum

Medicijnen thuis Radboud universitair medisch centrum Medicijnen thuis Deze folder geeft u informatie over het medicijngebruik in de thuissituatie na ontslag uit het ziekenhuis. Er kunnen zich verschillende situaties voordoen. Hieronder is aangekruist welke

Nadere informatie

Tandheelkundige behandeling bij kinderen

Tandheelkundige behandeling bij kinderen Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) 3.1.-07 Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum 20-05-14 Geachte heer, mevrouw, U heeft

Nadere informatie

Medicijnen na een beroerte of TIA

Medicijnen na een beroerte of TIA Medicijnen na een beroerte of TIA z z stroke service assen U bent enige tijd opgenomen geweest op de afdeling Neurologie van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen vanwege een beroerte of TIA. In deze brochure

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 LEVERBIOPSIE

Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 LEVERBIOPSIE Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 LEVERBIOPSIE 682 Afspraak Voor uw afspraak kunt u zich melden bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Medicijnen na een TIA

Medicijnen na een TIA Medicijnen na een TIA Albert Schweitzer ziekenhuis september 2013 pavo 1072 Inleiding In deze folder leest u meer over medicijnen die vaak worden voorgeschreven na een TIA. Een TIA is een kortdurende beroerte

Nadere informatie

Chirurgische verwijdering van de slaapkwab bij slaapkwab-epilepsie

Chirurgische verwijdering van de slaapkwab bij slaapkwab-epilepsie Chirurgische verwijdering van de slaapkwab bij slaapkwab-epilepsie Temporale Lobectomie Slaapkwab-epilepsie (temporale epilepsie) is een veel voorkomende vorm van epilepsie. Deze ontstaat in de slaapkwab

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Aambeien. Albert Schweitzer ziekenhuis april 2015 pavo 0334

Aambeien. Albert Schweitzer ziekenhuis april 2015 pavo 0334 Aambeien Albert Schweitzer ziekenhuis april 2015 pavo 0334 Inleiding U heeft een afspraak op de polikliniek Chirurgie, omdat u klachten heeft die waarschijnlijk door aambeien worden veroorzaakt. In deze

Nadere informatie

TIA en dan. Transient ischemisch attack

TIA en dan. Transient ischemisch attack TIA en dan Transient ischemisch attack Een TIA (transient ischemisch attack) is een plotseling optredende neurologische uitval (voorbijgaande beroerte). Dit komt door een tijdelijke afsluiting van een

Nadere informatie

Slijmbeursoperatie. Albert Schweitzer ziekenhuis Afdeling Chirurgie februari 2012 pavo 0335

Slijmbeursoperatie. Albert Schweitzer ziekenhuis Afdeling Chirurgie februari 2012 pavo 0335 Slijmbeursoperatie Albert Schweitzer ziekenhuis Afdeling Chirurgie februari 2012 pavo 0335 Inleiding De chirurg heeft met u besproken dat bij u een slijmbeursoperatie nodig is. In deze folder leest u meer

Nadere informatie

Operatie aan de halsslagader

Operatie aan de halsslagader Operatie aan de halsslagader (Carotis-endarteriëctomie) U heeft een ernstige vernauwing van één of van beide halsslagaders. Deze vernauwing of afsluiting is het gevolg van vetafzetting en verkalking in

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 DILATATIE DIKKE DARM

Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 DILATATIE DIKKE DARM Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 DILATATIE DIKKE DARM 749 Inhoudsopgave Afspraak 3 Inleiding 4 Algemeen 4 Intake 4 Voorbereiding 5 Bloedverdunnende

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

Datum en tijd afspraak: Meld u bij de Dagbehandeling, op de eerste verdieping, bij balie 134 ENDO-ECHOGRAFIE VIA DE LUCHTWEGEN EBUS

Datum en tijd afspraak: Meld u bij de Dagbehandeling, op de eerste verdieping, bij balie 134 ENDO-ECHOGRAFIE VIA DE LUCHTWEGEN EBUS Datum en tijd afspraak: Meld u bij de Dagbehandeling, op de eerste verdieping, bij balie 134 ENDO-ECHOGRAFIE VIA DE LUCHTWEGEN EBUS 791 Afspraak Voor uw afspraak kunt u zich melden bij de Dagbehandeling

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

ENDO-ECHOGRAFIE. Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320

ENDO-ECHOGRAFIE. Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 ENDO-ECHOGRAFIE 1115 Meld u bij de dagbehandeling Longziekten op de eerste verdieping, balie 134 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Poliklinische ooglidcorrectie. Aanvraag Ooglidcorrectie

Poliklinische ooglidcorrectie. Aanvraag Ooglidcorrectie Centrumlocatie U heeft zojuist gehoord dat er bij u een ooglidcorrectie wordt gedaan op de afdeling Poliklinische Verrichtingen. Waarschijnlijk is u al het een en ander verteld over hoe dat gaat. In deze

Nadere informatie

Het verwijderen van schroeven, platen of pennen uit botten

Het verwijderen van schroeven, platen of pennen uit botten Het verwijderen van schroeven, platen of pennen uit botten Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2013 pavo 0011 Inleiding De arts heeft bij een vorige operatie schroeven, platen of pennen in uw bot gezet.

Nadere informatie

TVT-behandeling bij stressincontinentie. Behandeling door de gynaecoloog

TVT-behandeling bij stressincontinentie. Behandeling door de gynaecoloog TVT-behandeling bij stressincontinentie Behandeling door de gynaecoloog Inleiding Binnenkort wordt u opgenomen voor een operatie om stressincontinentie te behandelen. Stressincontinentie is ongewild urineverlies

Nadere informatie

Endo-echografie van de luchtwegen (EBUS)

Endo-echografie van de luchtwegen (EBUS) Endo-echografie van de luchtwegen (EBUS) In overleg met uw behandelend arts heeft u een afspraak gemaakt voor een longonderzoek op het Endoscopie Centrum van het Radboudumc. Dit onderzoek wordt ook wel

Nadere informatie

Epidurale corticosteroïden Injectie

Epidurale corticosteroïden Injectie Epidurale corticosteroïden Injectie U heeft met uw arts afgesproken dat u voor de pijnklachten in uw rug of nek in aanmerking komt voor een injectie met corticosteroïden. In deze folder vindt u informatie

Nadere informatie

Pneumodilatatie van de slokdarm

Pneumodilatatie van de slokdarm Pneumodilatatie van de slokdarm In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een afspraak op het Endoscopie Centrum van het Radboudumc. Het betreft een pneumodilatatie van de slokdarm. In deze

Nadere informatie

Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft

Nadere informatie

Behandeling van een liesbreuk

Behandeling van een liesbreuk Behandeling van een liesbreuk U bent door uw huisarts doorverwezen naar Rijnstate, omdat u mogelijk een liesbreuk heeft die behandeld moet worden. In deze folder leest u meer over de behandeling van een

Nadere informatie

Maatschap Urologie. Inbrengen van een dubbel J katheter

Maatschap Urologie. Inbrengen van een dubbel J katheter Maatschap Urologie Inbrengen van een dubbel J katheter Algemeen In overleg met uw arts zal bij u een dubbel-j katheter worden ingebracht. Dit is een inwendige katheter die in de urineleider gebracht wordt

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Lipofilling. Behandeling door de plastisch chirurg

Lipofilling. Behandeling door de plastisch chirurg Lipofilling Behandeling door de plastisch chirurg 2 Met lipofilling wordt eigen vet uit het lichaam weggehaald (van de buik, rondom de navel of van de flanken) door middel van het opzuigen van weefsel

Nadere informatie

Patiënteninformatiedossier (PID) PROSTAATKANKER. onderdeel. OPERATIE (het verwijderen van de prostaat) PROSTAATKANKER Operatie

Patiënteninformatiedossier (PID) PROSTAATKANKER. onderdeel. OPERATIE (het verwijderen van de prostaat) PROSTAATKANKER Operatie Patiënteninformatiedossier (PID) PROSTAATKANKER onderdeel OPERATIE (het verwijderen van de prostaat) PROSTAATKANKER 2 INHOUD Inleiding... 4 Verwijderen van de prostaat... 4 Vooronderzoek (préoperatief

Nadere informatie

Verwijderen van neuspoliepen onder algehele anesthesie

Verwijderen van neuspoliepen onder algehele anesthesie Verwijderen van neuspoliepen onder algehele anesthesie Inleiding De KNO-arts heeft met u besproken dat uw neuspoliepen klachten veroorzaken. Daarom heeft de KNO-arts u voorgesteld om de neuspoliepen te

Nadere informatie

Datum afspraak: PLEUR-X KATHETER. Tijd:

Datum afspraak: PLEUR-X KATHETER. Tijd: Datum afspraak: PLEUR-X KATHETER 17821 Tijd: Afspraak Voor uw afspraak kunt u zich melden bij de afdeling Longziekten op de vijfde verdieping in het Sint Franciscus Gasthuis. Als u bent opgenomen op de

Nadere informatie

Hoe ziet het reveal-systeem eruit

Hoe ziet het reveal-systeem eruit Reveal implantatie U komt binnenkort voor een reveal-implantatie naar het St. Anna Ziekenhuis. In deze folder kunt u lezen hoe de gang van zaken rondom deze ingreep is. Waarom een reveal U heeft de afgelopen

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

Medicijnen na een TIA

Medicijnen na een TIA Medicijnen na een TIA Inleiding In deze folder leest u meer over medicijnen die vaak worden voorgeschreven na een TIA. Een TIA is een kortdurende beroerte waarbij de uitvalsverschijnselen, zoals een verlamming

Nadere informatie

Het vervangen van een pacemaker en het upgraden of downgraden van een pacemakerdraad

Het vervangen van een pacemaker en het upgraden of downgraden van een pacemakerdraad Het vervangen van een pacemaker en het upgraden of downgraden van een pacemakerdraad (draden) Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. Inhoudsopgave 1 Algemene informatie 2 Wat is belangrijk

Nadere informatie

Epidurale injectie met corticosteroïden

Epidurale injectie met corticosteroïden Epidurale injectie met corticosteroïden Informatie voor patiënten F0898-2173 september 2011 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260

Nadere informatie

een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS

een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS Info voor de opnamedienst Naam patiënt:... Opnamedatum:... /... /... Opname-uur:... Vermoedelijke verblijfsduur:... Dienst:...

Nadere informatie

Endoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie

Endoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Inleiding U bent naar het Endoscopiecentrum verwezen voor een onderzoek van uw longen (bronchoscopie). Met dit onderzoek

Nadere informatie

Confirm -implantatie en -controle (implanteerbare hartmonitor)

Confirm -implantatie en -controle (implanteerbare hartmonitor) Confirm -implantatie en -controle (implanteerbare hartmonitor) Inhoud Klik op het onderwerp om verder te lezen. Wat is een Confirm? 1 Wat is belangrijk om te weten vóór de ingreep? 2 Medicijnen 2 bloedverdunners

Nadere informatie

Verdikking in de gevoelszenuw van de teen

Verdikking in de gevoelszenuw van de teen Morton neuroom Verdikking in de gevoelszenuw van de teen Uw krijgt binnenkort een operatie aan uw voet, een Morton neuroom wordt verwijderd. In deze informatie leest u wat een Morton neuroom is, de voorbereiding

Nadere informatie

Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, blok 320 DILATATIE SLOKDARM, MAAG EN DUNNE DARM

Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, blok 320 DILATATIE SLOKDARM, MAAG EN DUNNE DARM Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, blok 320 DILATATIE SLOKDARM, MAAG EN DUNNE DARM 762 Afspraak Voor uw afspraak kunt u zich melden bij het Maag-,

Nadere informatie

Fluorescentie angiografie

Fluorescentie angiografie Centrumlocatie Fluorescentie angiografie Tijdens het spreekuur van uw oogarts is met u besproken dat voor nader onderzoek en behandeling een fluorescentie angiografie noodzakelijk is. Wat is fluorescentie

Nadere informatie

Behandeling van een zenuwwortel

Behandeling van een zenuwwortel Pijncentrum Behandeling van een zenuwwortel Rhizotomie Inleiding Op het pijncentrum is met u besproken dat uw pijnklachten behandeld gaan worden met een behandeling van een zenuwwortel. In deze folder

Nadere informatie

Warmtebehandeling van aangezichtspijn (Sweet)

Warmtebehandeling van aangezichtspijn (Sweet) Warmtebehandeling van aangezichtspijn (Sweet) U heeft samen met uw arts besloten dat u voor uw aangezichtspijnklachten een warmtebehandeling volgens Sweet zal ondergaan. In deze folder vindt u informatie

Nadere informatie

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-ELISABETH DIENST ANESTHESIE PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN Geachte mevrouw, mijnheer, Uw kind zal binnenkort een anesthesie of verdoving krijgen voor een heelkundige ingreep

Nadere informatie

Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat

Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat RADIOLOGIE Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat U krijgt binnenkort een onderzoek bij de afdeling radiologie waar een jodiumhoudende contrastmiddel wordt gebruikt. Dit contrastmiddel wordt in een

Nadere informatie

Poliklinische operatie plastische chirurgie. Voorbereiding en nazorg bij poliklinische operaties onder plaatselijke verdoving

Poliklinische operatie plastische chirurgie. Voorbereiding en nazorg bij poliklinische operaties onder plaatselijke verdoving Poliklinische operatie plastische chirurgie Voorbereiding en nazorg bij poliklinische operaties onder plaatselijke verdoving 2 Uw huisarts of specialist heeft u naar de plastische chirurgie van het Canisius-Wilhelmina

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Nierbiopsie

PATIËNTEN INFORMATIE. Nierbiopsie PATIËNTEN INFORMATIE Nierbiopsie 2 PATIËNTENINFORMATIE In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een nierbiopsie. In deze folder staat de gang van zaken bij dit onderzoek in grote lijnen

Nadere informatie

Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept)

Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept) Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Enbrel... 2 5 Toediening...

Nadere informatie

Barbotage (needling) behandeling in de schouder

Barbotage (needling) behandeling in de schouder Barbotage (needling) behandeling in de schouder Inleiding en afspraak In samenspraak met uw orthopeed heeft u besloten een barbotage behandeling te ondergaan. Tijdens deze behandeling worden de kalkafzettingen

Nadere informatie

Littekencorrectie. Het verbeteren van littekens door de plastisch chirurg

Littekencorrectie. Het verbeteren van littekens door de plastisch chirurg Littekencorrectie Het verbeteren van littekens door de plastisch chirurg 2 Bij beschadiging van de huid als gevolg van een operatieve behandeling, een ongeval of een brandwond treedt littekenvorming op.

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicopolikliniek Naam :... Geboortedatum :... Uw specialist heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek (CVR-polikliniek). Binnenkort nemen wij

Nadere informatie

Caudale injectie. Pijnpoli. mca.nl

Caudale injectie. Pijnpoli. mca.nl Caudale injectie Pijnpoli mca.nl Inhoudsopgave Wat is een caudale injectie? 3 Voorbereiding op de behandeling 3 De behandeling 4 Bijwerkingen 5 Complicaties 5 Controle 5 Uw vragen 6 Notities 7 Colofon

Nadere informatie

Gastroscopie. Endoscopie-afdeling

Gastroscopie. Endoscopie-afdeling Gastroscopie Endoscopie-afdeling Binnenkort vindt bij u een onderzoek van de maag (gastroscopie) plaats. In deze folder leggen wij u uit wat het onderzoek inhoudt. Daarnaast geven wij u informatie over

Nadere informatie

Informatie aan patiënten opgenomen na een hartinfarct, pci of hartoperatie (CABG en/of klep)

Informatie aan patiënten opgenomen na een hartinfarct, pci of hartoperatie (CABG en/of klep) Informatie aan patiënten opgenomen na een hartinfarct, pci of hartoperatie (CABG en/of klep) Eigendom van Naam Adres Plaats Telefoonnummer Bij verlies wordt de vinder vriendelijk verzocht contact op te

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT

INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT Datum: Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Beroep: Burgerlijke staat: Adresgegevens Straatnaam: Huisnummer: Telefoonnr:

Nadere informatie

Apotheek Service Punt

Apotheek Service Punt Apotheek Service Punt Inhoudsopgave Inleiding... 1 Vaststellen medicijngebruik... 2 Wat moet u doen als er na het gesprek iets wijzigt in uw medicijngebruik... 2 Hoe is de levering van medicijnen geregeld

Nadere informatie

Methotrexaat REUMATOLOGIE. Gebruik van methotrexaat

Methotrexaat REUMATOLOGIE. Gebruik van methotrexaat REUMATOLOGIE Methotrexaat Gebruik van methotrexaat Deze folder is een gezamenlijke uitgave van de poli reumatologie van het Laurentius Ziekenhuis Roermond en het Sint Jans Gasthuis te Weert. Inleiding

Nadere informatie

Aangezichtspijn (trigeminus neuralgie)

Aangezichtspijn (trigeminus neuralgie) Centrumlocatie De behandelend arts van het Centrum voor Pijngeneeskunde heeft met u besproken dat de pijnklachten van de aangezichtszenuw (nervus trigeminus) behandeld gaan worden met een zenuwblokkade.

Nadere informatie

Een operatie bij anuskloofjes

Een operatie bij anuskloofjes Een operatie bij anuskloofjes Inleiding De chirurg heeft met u besproken dat u geopereerd gaat worden aan uw anus omdat u anuskloofjes heeft. Voor deze operatie wordt u in het ziekenhuis opgenomen. In

Nadere informatie

Operatie wegens een vernauwing of afsluiting van een buik en/of bekkenslagader

Operatie wegens een vernauwing of afsluiting van een buik en/of bekkenslagader Operatie wegens een vernauwing of afsluiting van een buik en/of bekkenslagader OPERATIE WEGENS EEN VERNAUWING OF AFSLUITING VAN EEN BUIK EN/OF BEKKENSLAGADER (BROEKOPERATIE OF AORTA-BIFEMORALE PROTHESE)

Nadere informatie

Systeem voor het krijgen van medicijnen en vocht

Systeem voor het krijgen van medicijnen en vocht Port-A-Cath Systeem voor het krijgen van medicijnen en vocht U bent doorgestuurd naar de chirurg om een Port-A-Cath via een operatie te laten plaatsen. In deze informatie leest u over de periode voor de

Nadere informatie

Endoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie

Endoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Inleiding U bent naar het Endoscopiecentrum verwezen voor een onderzoek van uw longen (bronchoscopie). Met dit onderzoek

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Intercostaal blokkade met alcohol 96% Behandeling van pijn bij kanker bij het Pijnbehandelcentrum

Intercostaal blokkade met alcohol 96% Behandeling van pijn bij kanker bij het Pijnbehandelcentrum Intercostaal blokkade met alcohol 96% Behandeling van pijn bij kanker bij het Pijnbehandelcentrum Albert Schweitzer ziekenhuis oktober 2012 pavo 0807 Inleiding Uw behandelend arts heeft met u besproken

Nadere informatie

patiënteninformatie anesthesie www.sanavisie.nl

patiënteninformatie anesthesie www.sanavisie.nl patiënteninformatie anesthesie www.sanavisie.nl patiënteninformatie anesthesie De anesthesioloog Voorafgaand aan de operatie maakt u kennis met de anesthesioloog. Dit is een arts die gespecialiseerd is

Nadere informatie

Inbrengen voedingssonde

Inbrengen voedingssonde Inbrengen voedingssonde In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een afspraak op het Endoscopie Centrum van het Radboudumc. Het betreft het inbrengen van een voedingssonde. In deze folder

Nadere informatie

Pacemaker implantatie

Pacemaker implantatie Pacemaker implantatie Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. Waarom een pacemaker implantatie? 1 Wat is belangrijk om te weten vóór de ingreep? 1 Medicijnen 1 Bloedverdunners 1 Diabetes

Nadere informatie

Het verwijderen van gebitselementen door de kaakchirurg onder algehele anesthesie

Het verwijderen van gebitselementen door de kaakchirurg onder algehele anesthesie Het verwijderen van gebitselementen door de kaakchirurg onder algehele anesthesie Albert Schweitzer ziekenhuis november 2014 pavo 0795 Inleiding Er worden bij u één of meerdere tanden of kiezen (gebitselementen)

Nadere informatie

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Maatschap Interne Geneeskunde IJsselland Ziekenhuis Maatschap

Nadere informatie

Pijncentrum. Behandeling van de facetgewrichtjes

Pijncentrum. Behandeling van de facetgewrichtjes Pijncentrum Behandeling van de facetgewrichtjes Inleiding Op het pijncentrum is met u besproken dat uw pijnklachten behandeld gaan worden door middel van een behandeling van de facetgewrichtjes (steungewrichtjes).

Nadere informatie

Behandeling van een hamerteen (dagopname)

Behandeling van een hamerteen (dagopname) ORTHOPEDIE Behandeling van een hamerteen (dagopname) BEHANDELING Behandeling van een hamerteen (dagopname) Binnenkort krijgt u een hamerteenbehandeling in het St. Antonius Ziekenhuis. U wordt hiervoor

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicodienst Verwijzing door de huisarts Naam :.... Geboortedatum :.... Afspraak maken bij de cardiovasculaire risicodienst Uw huisarts heeft u doorverwezen naar

Nadere informatie

Excisie. Verwijdering van een huidafwijking

Excisie. Verwijdering van een huidafwijking Excisie Verwijdering van een huidafwijking Binnenkort heeft u een afspraak op de polikliniek dermatologie voor een excisie. In deze folder geven we informatie over deze ingreep. Wat is een excisie Een

Nadere informatie