Pre operatieve vragenlijst

Transcriptie

1 Pre operatieve vragenlijst Registratie-etiket nee ja Triage Is in de gelegenheid om binnen Inloop akkoord 8 weken geopereerd te worden O O UPO inloop akkoord Moet een grote operatie ondergaan O O Urgentie van OK hoog (binnen 1 week) O O Inloop afspraak later Uit vragenlijst lang policonsult te UPO afspraak later verwachten (> 10 min.) O O Uit vragenlijst meerdere consulten te verwachten O O Poli Relevante statussen aanwezig? Beschikbaar? Tijdsduur? O O SVP. onderstaande vragenlijst volledig en zo duidelijk mogelijk invullen nee ja Bent u bekend in het Gemini Ziekenhuis O O Bent u onder behandeling van enige specialist (geweest) O O (indien elders, dan dit ook vermelden) Naam welk ziekenhuis waarvoor internist O O longarts O O cardioloog O O neuroloog O O anders: O O Heeft u eerder operaties gehad (ook elders) nee ja Ziekenhuis operatie O O jaar narcosetechniek (algehele narcose of anders) Waren er bij u ooit problemen of complicaties bij de narcose O O Was er ooit een probleem in de familie met narcose O O Bent u ooit opgenomen of behandeld geweest ivm ernstige ziekte O O nee ja Toelichten indien ja Bent u recent opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis (afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur) O O MRSA protocol Heeft u contact met vleeskalveren / levende varkens O O MRSA protocol Kost het u moeite om zich goed in te spannen (werk, sport, fiets, trap lopen) O O Heeft u een hulpmiddel (rollator/booster) nodig om zich te verplaatsen. O O Is er taalkundig een beperking voor een goede communicatie. O O tolk mee Is er een psychische- en/of motorische- of andere beperking. O O begeleider mee A833-01/12

2 Heeft u last of last gehad van of bent u bekend met: Toelichten indien ja nee ja Hartziekten hartinfarct / dotter- of hartoperatie O O krampende pijn op de borst O O kortademigheid bij lichte inspanning O O hartkloppingen of onregelmatige hartslag O O vocht vasthouden in de enkels O O hartklepafwijking of geruis aan het hart O O hoge bloeddruk O O etalagebenen of andere bloedvatafwijkingen O O Longziekten astma / bronchitis O O longemfyseem O O hyperventilatieklachten O O slaapapnoesyndroom (CPAP apparaat) O O Zenuwziekten epilepsie, toevallen en/of wegrakingen O O Hoe vaak / laatste aanval migraine O O hersenbloeding of beroerte gehad O O Jaar: zo ja, zijn er restverschijnselen (verlamming) O O een zenuwaandoening (neuropathie) O O een spierziekte O O rug- / nekherniaklachten (operatie) O O Endocrinologie suikerziekte / diabetes mellitus O O afwijkende schildklierwerking O O zuurbranden en teruglopen van maagzuur O O verhoogd cholesterol O O ziekten van nieren of urinewegen O O Stollingsziekten lang nabloeden bij de tandarts, wondjes of operatie O O stollingsstoornis (evt. in de familie) O O thrombose O O Familieziekten hart- en vaatziekten O O spierziekten O O anders: O O Overig tbc, geelzucht, leverziekten O O andere niet genoemde ziekten of klachten O O :

3 Algemene vragen Nee Ja Toelichting indien ja Behoort u tot de risicogroep wat betreft AIDS / hepatitis B O O Bent u (mogelijk) zwanger O O weken Heeft u houdingsafhankelijke klachten (nek of rug, zuurbranden, etc) O O Heeft u een beperking in de beweging van de nek O O Heeft u een beperking in het openen van de mond O O Heeft u een gebitsprothese / stiften en / of kronen / implantaten O O prothese stiften kronen implantaten Heeft u piercings O O Overgevoeligheids- / Allergische reacties O jodium, betadine / alcohol O pleisters O lokaal verdoving (tandarts) O antibiotica: (zie geneesmiddelenkaart) O soja O hooikoorts O latex / rubber O noten, fruit O anders Intoxicaties O roken / dag O soft drugs (wiet, marihuana) O alcohol E / dag O cocaine, heroine, amfetamines, etc. Nee Medicijnlijst Gebruikt u bloedverdunnende medicijnen O O Ja Geneesmiddel = gebruik dosering Acenocoumarol (Oude namen: Sintrom, Sintrom mitis ) Fenprocoumon (Marcoumar ) Clopidogrel (Plavix, Iscover, Grepid ) Combinatie clopidogrel + acetylsalicylzuur (Duoplavin ) Prasugrel (Efient ) Acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur, Aspirine ) Carbasalaat (Ascal, Carbasalaat ) Dipyridamol (Persantin ) Combinatie acetylsalicylzuur + dipyridamol (Asasantin Retard ) Heparine etc. (Fraxiparine/Fraxodi/Fragmin/Innohep/Clexane/Arixtra) Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Nee Ja Apotheek check O O Patiënt medicatie check O O

4 Geneesmiddelenkaart s.v.p. schrijven in blokletters Instructies voor het invullen staan op de volgende bladzijde. Registratie-etiket Allergisch voor de geneesmiddelen: Eigen apotheek: Geneesmiddelen op voorschrift van een arts die u nu gebruikt Naam geneesmiddel Sterkte Gebruik Tijdstip van inname Voorbeeld ferrofumaraat 200mg 3x daags uur Voorbeeld Pantozol 20mg 1x daags 1 7 uur Eventuele startdatum Eventuele stopdatum Geneesmiddelen zonder voorschrift die u nu gebruikt Naam Sterkte Gebruik Tijdstip van inname Voorbeeld Rennie zo nodig 1-2 tabl Hieronder niet invullen Datum Intake: Paraaf controle intake:

5 Instructie voor het invullen van deze kaart Binnenkort wordt u opgeroepen voor een behandeling in ons ziekenhuis. Wij vinden het belangrijk dat u de juiste geneesmiddelen krijgt. Het is daarom van belang dat wij precies weten welke geneesmiddelen u op dit moment thuis gebruikt. Wij verzoeken u daarom de bijgeleverde geneesmiddelenkaart thuis zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen, zo nodig met hulp van uw naasten, eigen apotheek of arts. Wij zullen in verband met ons streven naar optimale medicatieveiligheid soms ook contact opnemen met uw eigen apotheek of apotheekhoudend huisarts zodat de medicatiegegevens juist en volledig zijn. Aanwijzingen voor het invullen: wij willen graag alleen de geneesmiddelen weten die u op dit moment gebruikt op voorschrift van de arts óf die u zelf koopt bij supermarkt, drogist of apotheek. de meeste informatie vindt u op het etiket van de apotheekverpakkingin de bovenste tabel schrijft u de medicatie die voorgeschreven is door een arts, ook eventuele inhalatiemedicatie (pufjes) en zalven u vermeldt: - de sterkte (het aantal milligram) - de tijdstippen waarop u het geneesmiddel inneemt er zijn geneesmiddelen die langdurig gebruikt worden, andere zo nodig of als kuur. U vermeldt bij een kuur zowel de begin- als de einddatum.in de onderste tabel schrijft u de geneesmiddelen die u zonder recept heeft gekocht bijvoorbeeld aspirine of andere pijnstillers, maagtabletten, etc.wilt u ook aangeven waarvoor u eventueel allergisch bent? Met een allergie bedoelen wij geneesmiddelen die u van uw arts beslist niet meer mag gebruiken. Het gaat hierbij dus niet om geneesmiddelen waarvan u zelf vindt dat u er last van heeft, zoals misselijkheid of maagklachten.gebruikt u meer dan 14 geneesmiddelen? Vul dan nog een geneesmiddelenkaart in. Wilt u deze kaart meenemen naar de polikliniek, de dagbehandeling of het farmaceutisch opnamegesprek? Wilt u tevens als u wordt opgenomen de geneesmiddelen die u op dat moment nog gebruikt meenemen (in oorspronkelijke verpakking)? Bij vragen over het invullen van deze kaart kunt u bellen met het ASP (Apotheek Service Punt) van het Gemini Ziekenhuis te Den Helder. Dat is geopend van uur en van uur. Bereikbaarheid ASP: Telefoon: (0223) Fax: (0223) asp@gemini-ziekenhuis.nl

6 Invullen na het gesprek met de anesthesioloog Informed consent Nee Ja Heeft u de anesthesievoorlichtingsfolder gekregen incl. medicijnafspraak O O Bent u op de hoogte van de anesthesietechniek na dit gesprek O O A AP AB AE S SP BB Bent u op de hoogte van complicaties en/of bijwerkingen van de anesthesie O O Indien nee, wilt u dit dan weten en/of meer aanvullende informatie hebben O O Gaat u akkoord met het geven van bloed(producten) indien nodig O O Gaat u akkoord met inbrengen van catheters (blaas / rug), maagsonde etc. O O Waarschijnlijk zal een andere anesthesist u de narcose geven: akkoord? O O Bent u akkoord met uitbreiding van het vooronderzoek met lab, consult etc. O O Den Helder Datum: Naam: Dhr. / Mevr. Handtekening: 12 tot 16 jaar (plus wettelijk vertegenwoordiger kind) Handtekening: Accordering anesthesioloog Geplande ingreep: Li Re Bdz Nvt ASA klassificering Opmerkingen Anesthesioloog: Datum: Naam: Bachler / Gilch / Laufenberg / Ortgies / Simon / Al-Ali: Handtekening: