letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?

Transcriptie

1 MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks naar de arts en dient enkel om te weten of een vooronderzoek wel of niet noodzakelijk is 1. a. naam en voornaam (voor gehuwde vrouwen de meisjesnaam toevoegen aub): b. geboortedatum : c. adres : d. beroep : e. telefoon : GSM: fax : adres : f. regelmatig beoefende sporten : f, Kent U in Uw familie (vader,moeder,broers of zusters) gevallen van suikerziekte, verhoogde bloeddruk, aandoeningen van hart- of bloedvaten, zenuw- of geestesziekte of zelfmoord? Zo ja, specifeer de ziekte, de leeftijd van optreden, desgevallend de leeftijd van overlijden: 2. Leed/lijdt U aan één van de volgende aandoeningen of vertoonde/vertoont U volgende symptomen: a. beenderen of gewrichten : breuken, artrose, gewrichtsontstekingen, zenuwontsteking, letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening? b. psychische aandoeningen : overspannenheid, stress, angst, depressie, zelfmoordpoging, neurose, psychose of een andere aandoening? c. endocriene organen of stofwisseling : suikerziekte, verhoogd cholesterolgehalte, jicht, een aandoening van de schildklier (te veel/te weinig werken, krop, ) of een andere aandoening? d. oor, neus of keel : doofheid, heesheid, duizeligheid, neusloop, sinusitus of een andere aandoening?

2 e. oog : oogontsteking, cataract, verhoogde oogdruk, dubbelzien, verminderd gezichtsvermog of een andere oogaandoening? f. zenuwstelsel en spieren : verlamming, hersenbloeding of -trombose, epilepsie, multiple sclerose, ischias of een andere aandoening? g. huid : psoriasis, eczeem, cyste of een andere aandoening? h. bloed : bloedarmoede, een afwijking van de bloedstolling of het beendermerg, leukemie of een andere aandoening? i. hart en bloedsomloop : hartgeruis of -afwijking, oedeem, borstpijn, hartkloppingen, aantasting van de slagaders,spataders, hoge bloeddruk, een aandoening van de kransslagaders, hartinfarct, ritmestoornissen of een andere aandoening? j. ademhalingsstelsel : chronische bronchitis,astma, emfyseem, tuberculose of een andere aandoening? k. spijsverteringsstelsel of buik : maag- of darmbloeding, aandoeningen van de slokdarm, de maag, de dunne darm, de dikke darm of de enkeldarm, leveraandoeningen (hepatitis, cirrose, ), aandoeningen van de galblaas of het pancreas, breuk of een andere aandoening? l. urogenitaal stelsel : eiwit in de urine, aandoeningen van de nieren, de urinewegen (nierkolieken, blaasontsteking, ), de geslachtorganen of een andere aandoening? m. infectie- of parasitaire ziekte : tuberculose,geslachtsziekten, klierkoorts ( mononucleosis), brucellosis of een andere infectie- of parasitaire ziekte? n. andere aandoeningen of lichaamsgebreken die niet hoger werden vermeld? Indien ja - welke? 3. a. Hebt U heelkundige behandelingen ondergaan? welke

3 b. Hebt U een behandeling (niet een onderzoek) ondergaan met radioactieve bestanddelen (bestaling) of chemotherapie (baxters)? c. Hebt U een ongeval gehad met lichamelijke letsels? * Indien geantwoord werd op één van de vragen onder 2 en 3, over welke ziekte, ingreep, behandeling of ongeval gaat het? * Wanneer/duur/datum genezing/ gevolgen/ opmerkingen. * Preciseer de lokalisatie (links/rechts)? Geef aan of er nog osteosynthesemateriaal (metalen of kunststof platen, spillen, vijzen en dergelijke) aanwezig is. * In geval van schedeltrauma, aanduiden of er coma of bewustzijnsverlies was, evenals de duur ervan. 4. a. Gebruikt U of hebt U alcoholische dranken gebruikt? Dagelijkse consumptie (aantal glazen) bier : wijn : alcohol : tot wanneer? b. Rookt U of hebt U gerookt? Dagelijkse consumptie aantal : sigaretten : sigaar : pijp : tot wanneer? 5. a. gewicht : kg lengte : cm. bloeddruk : / b. Is uw gewicht verminderd gedurende het afgelopen jaar? kg Oorzaak? Opzettelijk? 6. * Hebt U ooit nek- of rugklachten gehad? (blokkage,verschot, discushernia,artrose, ) Wanneer / duur / datum genezing / gevolgen / opmerkingen? Bent/Hebt U omwille van rugklachten * in behandeling geweest?

4 Welke? * een röntgenonderzoek ondergaan afwijkingen? * arbeidsongeschikt geweest duur: 7. a Bent U nu arbeidsongeschikt? geheel gedeeltelijk graad : Sedert wanneer? b. Was U gedurende de afgelopen 5 jaar langer dan 3 opeenvolgende weken arbeidsongeschikt? Duur? 8. Voor personen van het vrouwelijke geslacht : a. Vroegere zwangerschappen? Hoeveel? Eventuele verwikkelingen? b. Bent u zwanger? Hoeveel maanden? Eventuele verwikkelingen? 9. * Neemt U regelmatig geneesmiddelen? Welke? * Bent U in medische behandeling? (arts, kinesist, osteopaat, psycholoog) Welke behandeling? * Werd u gedurende de afgelopen 5 jaar ooit langer dan 3 weken behandeld?

5 * Hebt U gedurende de afgelopen 12 maanden een dokter geraadpleegd? * Moet U binnenkort een dokter raadplegen, in een ziekenhuis opgenomen worden of een heelkundige ingreep ondergaan? 10a. Hebt U gedurende de afgelopen 5 jaar één van de volgende onderzoeken ondergaan? * een elektrocardiogram afwijkingen? * een röntgenonderzoek (radiografie) afwijkingen? * een bloedonderzoek afwijkingen? * een urineonderzoek afwijkingen? b. Hebt U andere onderzoeken ondergaan? (zoals een elektro-encefalogram,een scanner, een NMR, een scintigrafie of een arteriografie) Wanneer? Welke? Resultaat? 11 Uw redenen om de kuur te volgen? 12 WAAR EN WANNEER DEED U UW VORIGE MAYR KUUR?

6 Hoe hebt u de Mayr-kuur in Cadzand leren kennen? Handtekening datum ik neem ten volle de verantwoordelijkheid voor de volledigheid en de juistheid van deze informatie Datum : Naam : Handtekening :