GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
|
|
|
- Magdalena Kuipersё
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens een tandheelkundige behandeling? Zo, wat was de aard van de complicaties? Bij welke tandarts? Hebt u ooit medische problemen gehad bij gebruik van medicijnen? Zo, wat was de aard van de problemen? Bij welke medicijnen? z.o.z.
2 OVERIGE VRAGEN: Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? Zo : Hebt u uw activiteiten moeten verminderen? Nemen de klachten de laatste tijd toe? Hebt u ook klachten in rust? Hebt u ondanks bypass, dotterprocedure of lasertherapie weer angina pectoris gekregen? Hebt u een hartinfarct gehad? Zo : Hebben zich daarna complicaties voorgedaan? Ondervindt u nog steeds klachten? Had u in de laatste 6 maanden een hartinfarct? Hebt u een hartgeruis of hartklepgebrek? Hebt u een kunstheup of een kunsthartklep? Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan? Zo bij één van deze drie vragen: Hebt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? Hebt u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek? Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? Zo : Moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten of liggen? Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen? Hebt u last van hartzwakte? Zo : Hebt u 's avonds gezwollen voeten? Moet u 's nachts meer dan 2x urineren? Slaapt u met meer dan twee kussens omdat u anders kortademig wordt? Wordt u 's nachts kortademig wakker?
3 Hebt u verlammingen (beroertes of attaque) of spraakstoornissen gehad? Zo : Hebt u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan? Hebt u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad? Hebt u last van hyperventileren? Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Hebt u een hoge bloeddruk? Zo : Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200? Is uw onderdruk meestal tussen 95 en 115? Is uw bovendruk meestal 200 of hoger? Is uw onderdruk meestal 115 of hoger? Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? Zo : Wisselt u regelmatig van medicijnen? Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatige aanvallen? Hebt u astma? Zo : Hebt u daar nu last van? Hebt u slechte longen? Zo : Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op? Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden? Bent u kortademig bij het aankleden? Hebt u hooikoorts? Hebt u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van gesmiddelen of medische materialen (jodium, rubber, pleisters)? Zo : Gebruikt u voor uw allergie medicijnen? Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving? Is de allergie opgetreden bij uw tandarts? Waarvoor bent u allergisch?
4 Hebt u suikerziekte? Zo : Gebruikt u insuline? Bent u vaak 'ontregeld' (hypo-/hyperglycaemie)? Wordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte? Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? Zo : Wordt u daarvoor behandeld/gecontroleerd? Hebt u ondanks de behandeling klachten? Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld? Zo : Wordt u daarvoor behandeld/gecontroleerd? Hebt u ondanks de behandeling klachten? Hebt u een leverziekte? Zo : Langer dan 6 maanden? Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen? Hebt u een chronische nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt? Zo : Hebt u een nierfunctievervangende behandeling? Bent u door chronische maag- of darmklachten meer dan 5 kg vermagerd? Zo : Hebt u langer dan 6 maanden, ook diarree 's nachts? Hebt u bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)? Hebt u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte? Zo : Welke? Bent u onder behandeling? Hebt u koorts in aanvallen?
5 Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? Zo : Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen? Krijgt u zonder stoten blauwe plekken? Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan uw hoofd of hals? Zo : Was dit minder dan vijf ar geleden? Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte? Zo : Welke? Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo : - voor het hart? - loopt u bij de trombosedienst? - tegen hoge bloeddruk? - aspirine of andere pijnstillers? - voor suikerziekte? - prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen? - medicijnen tegen kanker of bloedziekten? - penicilline of antibiotica? - kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva, verdovende middelen? Ik heb deze vragenlijst naar waarheid ingevuld Datum: Plaats: Handtekening:
Tandartspraktijk A. van der Tuin
Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie
Gezondheidsvragenlijst
Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.
: 5.10.2014 : 2.1 : 14-05-2014 Pagina 1 van 6. Anamneselijst 2014
: 14-05-2014 Pagina 1 van 6 Uw gezondheid en gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts en mondhygiënist van belang zijn. Wilt u daarom zo vriendelijk zijn om de volgende vragen te beantwoorden?
Anamneselijst HEBT U PIJN OF EEN KLEMMEND GEVOEL OP DE BORST BIJ. 2 HEBT U EEN HARTINFARCT GEHAD? Zo ja,
Pagina 1 van 6 Uw gezondheid en gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts en mondhygiënist van belang zijn. Wilt u daarom zo vriendelijk zijn om de volgende vragen te beantwoorden? U kunt antwoorden
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:
Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)
Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
Simplexcode: DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Achternaam :... Voorl.:... Geslacht: M /V* Roepnaam (indien u daarmee wilt worden aangesproken) :....... Straat :...(Géén postbusnummer) Huisnummer :... Postcode
INTAKE FORMULIER PRAKTIJK VOOR MONDHYGIËNE INGE PUTTER
INTAKE FORMULIER PRAKTIJK VOOR MONDHYGIËNE INGE PUTTER PERSOONSGEGEVENS Naam/voornaam :...... Adres :...... Postcode/woonplaats :...... Geboortedatum :...... BSN :.. Telefoon privé :.. werk :...... mobiel
Voorletters: Roepnaam: Ziektekostenverzekeraar: Postcode: Telefoon mobiel:
AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Geachte heer, mevrouw, Dit is het aanmeldings-, motivatie- en gezondheidsformulier van De verwelving Tandartsen. Uw gegevens en uw motivatie zijn voor ons van
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...
Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw
Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA) http://hdl.handle.net/11245/2.16582
Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA) http://hdl.handle.net/11245/2.16582 File ID Filename Version uvapub:16582 Appendices unknown SOURCE (OR PART
Tandheelkundige behandeling bij kinderen
Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) 3.1.-07 Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum 20-05-14 Geachte heer, mevrouw, U heeft
Voorkoming van medische accidenten
Voorkoming van medische accidenten Het Europese Medisch Risico Registrerend Historie-systeem Prof. dr. L. Abraham-Inpijn DERDE, ONGEWIJZIGDE DRUK BOHN STAFLEU VAN LOGHUM, HOUTEN Eerste druk, Elsevier/Bunge,
Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
pre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Holistische tandheelkunde
Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens
Sportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...
Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...
In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert
Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) U heeft met uw behandelende arts een ingreep, procedure of onderzoek afgesproken onder verdoving (sedatie, algemene
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor
LEIDRAAD Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor HOVON stamceltransplantatie werkgroep Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing
Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden
CBT AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING. Tandarts:
AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING Naam + voorletters patiënt:... M / V Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: E-mail adres: Telefoon thuis: Verzekeringsnummer: BSN nummer: Naam
INTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:
pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch
MEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Eigen medische verklaring van:
MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:
Intake vragenlijst holistische tandheelkunde:
Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?
VRAGENFORMULIER ANESTHESIE
Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van
Gezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Sportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek
Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015
Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:
Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Keuringseisen Parachutespringen
Keuringseisen Parachutespringen 1. Afwezigheid van elke lichamelijke of geestelijke ziekte, van elk gebrek of van elke afwijking, die kan leiden tot een plotselinge ongeschiktheid om een parachutesprong
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4
DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332
Duikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum:
Duikkeuring Naam: Adres: Geb. Datum: Bij deze keuring is het belangrijk om te weten of en zo ja welke eerdere ziektes,ongevallen of ander voor de gezondheid belangrijke dingen u heeft meegemaakt. Indien
Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Preoperatieve vragenlijst
Preoperatieve vragenlijst UVC Brugmann - site Paul Brien Dr.Alex HEYLEN- Dr. Monika LYBEER Schaarbeeksehaardstraat 36 Kuringersteenweg 521 1030 Brussel (Schaarbeek) 3511 Hasselt (Kuringen) opname: 02/
Gezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...
p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen
1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart
U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed
Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Reizen Gezondheid. Gezondheid - Noodgeval. Gezondheid - Bij de dokter. Ik moet naar het ziekenhuis Zeggen dat je naar het ziekenhuis moet
- Noodgeval Ik moet naar het ziekenhuis Zeggen dat je naar het ziekenhuis moet Ik voel me niet lekker. Ik moet onmiddelijk naar de dokter! Om ogenblikkelijke medische hulp vragen Help! Om onmiddelijke
Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept)
Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Enbrel... 2 5 Toediening...
Medische Tandheelkundige Interactie. Richmond Gortzak, kaakchirurg LUMC Denise van Diermen, arts ACTA
Medische Tandheelkundige Interactie Richmond Gortzak, kaakchirurg LUMC Denise van Diermen, arts ACTA De medische anamnese De gids naar de MTI Sociale ontwikkelingen Vergrijzing Kortere duur ziekenhuisopnames
Instructies voor het gebruik van. Humira (adalimumab)
Instructies voor het gebruik van Humira (adalimumab) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Humira... 2 5 Toediening...
Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
Gezondheidsvragenlijst Endoscopie
Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Naam: Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed
Instructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab)
Instructies voor het gebruik van Stelara (ustekinumab) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Stelara... 2 5
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
Bijlage 6.2. : geneeskundige verklaring binnenvaart als bedoeld in artikel 6.5, eerste lid
Bijlage 6.2. : geneeskundige verklaring binnenvaart als bedoeld in artikel 6.5, eerste lid Bijlage 6.3. : Model verklaring van medische ongeschiktheid als bedoeld in artikel 6.6, eerste lid Bijlage 6.4.
Intakeformulier Coloscopie
Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft
Vragenlijst voor volwassenen:
Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer
[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]
![[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]](/thumbs/30/14378277.jpg "[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]")
beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam
Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Inleiding. Wat is infliximab
Infliximab-infuus Inleiding In overleg met uw maag-, darm-, leverarts (MDL-arts) gaat u starten met de behandeling infliximab. In deze folder vindt u informatie over infliximab, over de werking en de behandeling,
sedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen.
Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed op dezelfde
Reizen Gezondheid. Gezondheid - Noodgeval. Gezondheid - Bij de dokter. Zeggen dat je naar het ziekenhuis moet. Om ogenblikkelijke medische hulp vragen
- Noodgeval Ik moet naar het ziekenhuis Zeggen dat je naar het ziekenhuis moet Ik voel me niet lekker. Ik moet naar het ziekenhuis Ik voel me niet lekker. Ik moet onmiddelijk naar de dokter! Om ogenblikkelijke
Medische Vragenlijst B
Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel
1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Vragenlijst hoofdpijnpoli
www.dcklinieken.nl Vragenlijst hoofdpijnpoli dhr. mevr. vl. naam geb.dat. - - Etiket patiëntgegevens 1. Bij wie bent u al eerder geweest voor hoofdpijnklachten? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts
Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat
RADIOLOGIE Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat U krijgt binnenkort een onderzoek bij de afdeling radiologie waar een jodiumhoudende contrastmiddel wordt gebruikt. Dit contrastmiddel wordt in een
Hoofdpijn Vragenlijst
Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk
Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:
Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde
Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Naam:... Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode :.. Woonplaats:. Telefoon mobiel:.
Bravis Ziekenhuis Gynaecologie en Verloskunde Fertiliteitsvragenlijst polikliniek Vragenlijst VROUW Naam:. Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode : Woonplaats:. Telefoon mobiel:. Geboortedatum:.
Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Afdeling maag-darm-leverziekten Inleiding Uw arts heeft een behandeling met infliximab voorgesteld. Infliximab is
Intakeformulier Nieuwe Patiënt
Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke
sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling
sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt
Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602
In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)
Infliximab (Remicade) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa)
Infliximab (Remicade) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa) Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van infliximab In deze folder leest u over de werking
2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:
Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen
Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen
Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen ( zelf in te vullen of met hulp van preoperatief circuit of huisarts ) Plaats hier de patiëntensticker of gegevens van de patiënt (naam, voornaam, geboortedatum,
Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)
Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Datum Wat? Waar? Tijdstip... Preoperatieve screening Doktersassistent apotheek anesthesioloog- opnameverpleegkundige Route 82.... Opnamegesprek
Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?
Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara
Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara Inhoud 1. Inleiding 2. Wie is geschikt voor deze therapie 3. Voor het starten met de behandeling 4. Starten met Stelara 5. Toediening 6. Effectiviteit
DEEL 1 INTAKEFORMULIER
DEEL 1 INTAKEFORMULIER APS Burgum Matty Oosterhoff Burg. van Panhuyslaan 89 9251 KR Burgum t 06-49 94 24 15 www.aps-burgum.nl info@aps-burgum.nl Graag deel 1 (intakeformulier) zo volledig mogelijk invullen.
Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...
Anamneseformulier Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Datum intakegesprek... Naam + voorletters... Roepnaam... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer(s)...
Rituximab (Mabthera )
Rituximab (Mabthera ) Maatschap reumatologie Kennemerland RITUXIMAB (MABTHERA ) Uw behandelend arts heeft aangegeven u met het geneesmiddel Rituximab te behandelen. Deze folder geeft informatie over dit
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier