Intakeformulier Coloscopie

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Intakeformulier Coloscopie"

Transcriptie

1 Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft het coloscopiecentrum aanvullende medische informatie opgevraagd bij huisarts? Ja nee Versie: 1.0 Pagina s: 6 1/6

2 Anamnese: Hoelang bestaan de klachten? Heeft u: Ja Nee Toelichting Pijn in de buik? Buikkrampen? Veranderd ontlastingspatroon? Veranderd van frequentie? Veranderd van consistentie? Consistentie van de ontlasting? O waterdun O dun O brijachtig O vast O keihard O met zichtbaar bloed O met slijm O potloodvorm Bloed en/ of slijm bij de ontlasting? Aambeien? Anale fissuren (=kloven)? Pijnlijke aandrang? Loze aandrang (u heeft aandrang om ontlasting te krijgen, maar er komt niets)? Toegenomen winden moeten laten? Ongewenst gewichtstoename? Zo ja hoeveel, in welk tijdsbestek? ----kg in ---- maanden Ongewenst gewichtsverlies? Zo ja hoeveel, in welk tijdsbestek? Verminderde eetlust? ----kg in ---- maanden In het verleden een scopie, darmpoliepen of darmtumor gehad? Vermoeidheid? Chronische darmontsteking? Heeft u op dit moment ( andere ) klachten en hoe lang bestaan die al? Versie: 1.0 Pagina s: 6 2/6

3 Hartklachten? Ja Nee Toelichting Bent u bekend bij een cardioloog? Heeft u een Pacemaker/ICD? Heeft u hartkloppingen/hart slaat over? Heeft u pijn op de borst? Heeft u gezwollen voeten? Heeft u een hoge bloeddruk? Longklachten? Ja Nee Toelichting Bent u bekend bij een longarts? Heeft u COPD? Bent u snel kortademig bij inspanning? Heeft u regelmatig klachten van de luchtwegen? ( hoesten, piepen, kortademig) Overige klachten Ja Nee Toelichting Heeft u Diabetes mellitus (=suikerziekte)? Bent u insuline afhankelijk? Bent u zwanger? Heeft u een spierziekte? Heeft u glaucoom? Bent u bekend met Epilepsie? Heeft u een nierziekte of verminderde nierfunctie? Heeft kunstheup(en)? Familieanamnese Ja Nee Toelichting Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmpoliepen? ( momenteel of verleden) Versie: 1.0 Pagina s: 6 3/6

4 Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmkanker, welke familieleden en welke leeftijd? Heeft u één of meer eerstegraads familieleden die voor hun 50 ste jaar darmkanker hebben gekregen, welke familieleden en welke leeftijd? Leefgewoonten Ja Nee Toelichting Roken Alcohol Drugs Allergie Ja Nee Toelichting Heeft u een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen/materialen, of andere allergieën? Sedatie Ja Nee Toelichting Heeft u ooit sedatie gehad? Hoe is daar op gereageerd? Wilt u sedatie (dormicum en (al) Fentanyl)? Gewicht: kg Lengte..cm BMI (<35) Heeft u vervoer na de coloscopie geregeld? Mag u links en rechts geprikt worden? Medicatiegebruik Ja Nee Toelichting Gebruikt u bloedverdunners? Is trombosedienst op de hoogte gebracht? Gebruikt u ijzertabletten? Gebuikt u rustgevende medicatie/slaapmedicatie? Versie: 1.0 Pagina s: 6 4/6

5 Medicatie dosering Relevante voorgeschiedenis/operaties/ziekten (welke en wanneer) Jaar Behandelbesluit Is de coloscopie noodzakelijk? Zijn er belemmeringen om deze uit te voeren? Is er een afspraak voor de coloscopie met de patiënt gemaakt? Sedatie? ASA score? Heeft patiënt de afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis gelegen Kans op MRSA Ja/ nee Versie: 1.0 Pagina s: 6 5/6

6 Hierna volgt mondeling de procedure m.b.v. intakeboek Informeren patiënt/ checklijst Is de patiënt tijdens het intakegesprek geïnformeerd over: Ja Nee Het doel van de coloscopie De procedure De risico s en mogelijke complicaties (perforatie, bloeding, ademdepressie) De risico s op intervalcarcinoom na coloscopie De kans op het vinden van poliepen of darmkanker De mogelijkheden van sedatie en procedure De aanpak bij bijzonderheden (stoma, D.M., medicatiegebruik) De voorbereiding Laxeermedicatie meegegeven/ opgestuurd? De instructies voor de dag van het onderzoek (is vervoer geregeld) De nazorg Informed consent Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor het opvragen van aanvullende gegevens bij de huisarts? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de afgesproken medische verrichting? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens met zorgprofessionals buiten de screening? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven Voor de uitslagverstrekking van de coloscopie aan de huisarts? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens van intake en coloscopie aan de screeningsorganisatie (ten behoeve van het primaire proces, de kwaliteitsborging en monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek)? Ja Nee Datum intakegesprek Handtekening arts Handtekening patiënt.. Handtekening verpleegkundige Versie: 1.0 Pagina s: 6 6/6

WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE

WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER februari 2014 (versie 2.1) Disclaimer Het RIVM heeft in samenwerking met andere partijen veel aandacht besteed aan de totstandkoming van

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst Endoscopie

Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Naam: Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed

Nadere informatie

Medische Publieksacademie

Medische Publieksacademie Medische Publiekacademie Medisch Centrum Leeuwarden Leeuwarder Courant Dinsdag 20 januari 2015 Welkom! #mclmpa 1 Programma 19:30 Welkom door moderator Hans Willems, redacteur gezondheidszorg Leeuwarder

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst

Gezondheidsvragenlijst Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek darmkanker In de (huisartsen)praktijk. februari 2014 Alice Olde Reuver of Briel projectleider darmkankerscreening

Bevolkingsonderzoek darmkanker In de (huisartsen)praktijk. februari 2014 Alice Olde Reuver of Briel projectleider darmkankerscreening Bevolkingsonderzoek darmkanker In de (huisartsen)praktijk februari 2014 Alice Olde Reuver of Briel projectleider darmkankerscreening Inhoud Inleiding en achtergrondinformatie Proces van uitnodigen tot

Nadere informatie

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Maatschap Interne Geneeskunde IJsselland Ziekenhuis Maatschap

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek Darmkanker

Bevolkingsonderzoek Darmkanker Bevolkingsonderzoek Darmkanker In verband met deelname aan het Bevolkingsonderzoek Darmkanker heeft u ontlasting afgestaan voor onderzoek. Uit dit onderzoek is gebleken dat in uw ontlasting sporen van

Nadere informatie

Als er bloed in uw ontlasting is gevonden

Als er bloed in uw ontlasting is gevonden Als er bloed in uw ontlasting is gevonden januari 2014 2 3 Als er bloed in uw ontlasting is gevonden U heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek darmkanker. De uitslag is dat er bloed in uw ontlasting

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst volwassenen

Preoperatieve vragenlijst volwassenen Preoperatieve vragenlijst volwassenen Anesthesiologie Deze preoperatieve vragenlijst is opgesteld om uw gezondheidstoestand voor de geplande chirurgische ingreep, onderzoek of behandeling te beoordelen

Nadere informatie

Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma

Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma Datum Onderwerp: bevestiging afzien van ketenzorg voor Diabetes / COPD / Astma / CVRM Geachte heer/ mevrouw, Inleiding Voor patiënten met Diabetes / COPD

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

leverarts In deze folder leest u meer over het onderzoek.

leverarts In deze folder leest u meer over het onderzoek. Coloscopie Inwendig onderzoek van de dikke darm Afspraak coloscopie Datum: Tijd: Melden op afdeling: Bloedverdunnende medicatie Stopdatum: In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een coloscopie.

Nadere informatie

Als er bloed in uw ontlasting. is gevonden. Bevolkingsonderzoek

Als er bloed in uw ontlasting. is gevonden. Bevolkingsonderzoek Als er bloed in uw ontlasting 2014 is gevonden Bevolkingsonderzoek Als er bloed in uw ontlasting is gevonden U heeft meegedaan aan het bevolkingsonderzoek darmkanker. De uitslag is dat er bloed in uw ontlasting

Nadere informatie

Een roesje bij endoscopie

Een roesje bij endoscopie Een roesje bij endoscopie Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek of behandeling in het MDL-centrum, sedatie krijgen toegediend MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis www.mdlcentrum.nl

Nadere informatie

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja: Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Darmkanker screening zin of onzin? Lisette Saveur, Verpleegkundig specialist MDL-oncologie Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

Darmkanker screening zin of onzin? Lisette Saveur, Verpleegkundig specialist MDL-oncologie Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam Darmkanker screening zin of onzin? Lisette Saveur, Verpleegkundig specialist MDL-oncologie Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam Agenda Colorectaal carcinoom algemeen Voortraject darmkanker screening Bevolkingsonderzoek

Nadere informatie

Coloscopie Onderzoek van de dikke darm

Coloscopie Onderzoek van de dikke darm Patiënteninformatie Coloscopie Onderzoek van de dikke darm Informatie over een inwendig onderzoek van de gehele dikke darm 1234567890-terTER_ Inhoudsopgave Pagina 1 Algemeen 4 1.1 Wat is een coloscopie?

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Bevolkingsonderzoek darmkanker Bevolkingsonderzoek darmkanker vervolgonderzoek in het ziekenhuis polikliniek maag-, darm-, leverziekten U bent doorverwezen naar Rijnland Ziekenhuis omdat er bloed in uw ontlasting is gevonden bij het

Nadere informatie

Coloscopie Onderzoek van de dikke darm

Coloscopie Onderzoek van de dikke darm Patiënteninformatie Coloscopie Onderzoek van de dikke darm Informatie Inhoudsopgave Pagina 1 Algemeen 4 1.1 Wat is een coloscopie? 4 1.2 Afspraak maken 5 1.3 Intake gesprek 5 2 Vóór het onderzoek 6 2.1

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Als er bloed in uw ontlasting is gevonden

Als er bloed in uw ontlasting is gevonden Als er bloed in uw ontlasting is gevonden 2015 Als er bloed in uw ontlasting is gevonden U heeft meegedaan aan het bevolkingsonderzoek darmkanker. De uitslag is dat er bloed in uw ontlasting (poep) is

Nadere informatie

Coloscopie. Inwendig onderzoek van de dikke darm. gemini-ziekenhuis.nl

Coloscopie. Inwendig onderzoek van de dikke darm. gemini-ziekenhuis.nl Coloscopie Inwendig onderzoek van de dikke darm gemini-ziekenhuis.nl Inhoudsopgave Wat is een coloscopie? 3 U krijgt sedatie 3 Uw voorbereiding 3 Het onderzoek 5 Na het onderzoek 6 Weer thuis 6 Complicaties

Nadere informatie

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen

Nadere informatie

: 5.10.2014 : 2.1 : 14-05-2014 Pagina 1 van 6. Anamneselijst 2014

: 5.10.2014 : 2.1 : 14-05-2014 Pagina 1 van 6. Anamneselijst 2014 : 14-05-2014 Pagina 1 van 6 Uw gezondheid en gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts en mondhygiënist van belang zijn. Wilt u daarom zo vriendelijk zijn om de volgende vragen te beantwoorden?

Nadere informatie

Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 DILATATIE DIKKE DARM

Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 DILATATIE DIKKE DARM Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 DILATATIE DIKKE DARM 749 Inhoudsopgave Afspraak 3 Inleiding 4 Algemeen 4 Intake 4 Voorbereiding 5 Bloedverdunnende

Nadere informatie

Coloscopie in klinische opname

Coloscopie in klinische opname Coloscopie in klinische opname Endoscopieafdeling Zutphen In overleg met uw behandelend arts wordt bij u een coloscopie uitgevoerd. In deze brochure leest u wat u moet doen ter voorbereiding van dit onderzoek.

Nadere informatie

Colonoscopie onder Propofol

Colonoscopie onder Propofol Colonoscopie onder Propofol Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar 2 Inleiding Binnenkort ondergaat u een colonoscopie onder Propofol. Uw behandelend specialist heeft u daarover geïnformeerd. Aangezien

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Endoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie

Endoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Inleiding U bent naar het Endoscopiecentrum verwezen voor een onderzoek van uw longen (bronchoscopie). Met dit onderzoek

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek darmkanker. Vervolgonderzoek in het ziekenhuis. Polikliniek maag-, darm-, leverziekten

Bevolkingsonderzoek darmkanker. Vervolgonderzoek in het ziekenhuis. Polikliniek maag-, darm-, leverziekten Bevolkingsonderzoek darmkanker Vervolgonderzoek in het ziekenhuis Polikliniek maag-, darm-, leverziekten Over Alrijne Zorggroep Het Diaconessenhuis Leiden en Rijnland Zorggroep (Rijnland Ziekenhuis en

Nadere informatie

Darmkanker: Het openbaren van het onbekende. Vasilios Kousoulas MDL-arts ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

Darmkanker: Het openbaren van het onbekende. Vasilios Kousoulas MDL-arts ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten Darmkanker: Het openbaren van het onbekende Vasilios Kousoulas MDL-arts ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten Wanneer kun je spreken van een normale dikke darm? (1) Wanneer kun je spreken van een normale

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

Logboek Polikliniek hartfalen

Logboek Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

COPD: uw opname van dag tot dag

COPD: uw opname van dag tot dag Longgeneeskunde COPD: uw opname van dag tot dag www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud De opnamedag (dag 0)... 4 Wat gebeurt elke ochtend... 5 Dag 1... 6 Dag 2... 7 Dag 3... 7 Dag 4... 7 Dag 5... 8 Dag 6...

Nadere informatie

Het slaapmiddel Dormicum

Het slaapmiddel Dormicum Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek of behandeling op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Maatschap Interne Geneeskunde IJsselland

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Intakeformulier Nieuwe Patiënt

Intakeformulier Nieuwe Patiënt Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?

Nadere informatie

Darm chirurgie. Nascholing huisartsen Istanbul 2012. Anke Smits Gastrointestinaal Chirurg St Antonius ziekenhuis Nieuwegein

Darm chirurgie. Nascholing huisartsen Istanbul 2012. Anke Smits Gastrointestinaal Chirurg St Antonius ziekenhuis Nieuwegein Darm chirurgie Nascholing huisartsen Istanbul 2012 Anke Smits Gastrointestinaal Chirurg St Antonius ziekenhuis Nieuwegein Colorectale chirurgie Anke Smits, chirurg Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

Het slaapmiddel Dormicum

Het slaapmiddel Dormicum Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek of behandeling in het MDL-centrum, een slaapmiddel krijgen toegediend MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis www.mdlcentrum.nl

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Logboek. Polikliniek hartfalen

Logboek. Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

Longontsteking. Pneumonie

Longontsteking. Pneumonie Longontsteking Pneumonie Inleiding U bent opgenomen in het ziekenhuis en de arts heeft bij u de diagnose longontsteking (pneumonie) gesteld. De informatie in deze brochure is bedoeld als aanvulling op

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee

Nadere informatie

Onderzoek laatste deel dikke darm

Onderzoek laatste deel dikke darm H.65151.0317 Onderzoek laatste deel dikke darm (sigmoïdscopie) 2 Inleiding U krijgt een onderzoek (sigmoïdscopie) om meer te weten te komen over de binnenkant van het laatste deel van uw dikke darm. Via

Nadere informatie

Darmkanker en het bevolkingsonderzoek (en klein stukje erfelijkheid)

Darmkanker en het bevolkingsonderzoek (en klein stukje erfelijkheid) Darmkanker en het bevolkingsonderzoek (en klein stukje erfelijkheid) Huisartsen nascholing en GIO-keten Marleen de Leest (MDL-arts), Arnhem, 28 mei 2013 Marcel Spanier (MDL-arts), Zevenaar, 11 juni 2013

Nadere informatie

Colonoscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek

Colonoscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek Patiënteninformatie Colonoscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek rkz.nl Intake-gesprek U heeft een intake-gesprek gehad met onze gespecialiseerde verpleegkundige of arts. Na het intake-gesprek

Nadere informatie

Onderzoek laatste deel dikke darm

Onderzoek laatste deel dikke darm H.65151.1014 Onderzoek laatste deel dikke darm (sigmoïdscopie) 2 Inleiding U krijgt een onderzoek (sigmoïdscopie) om meer te weten te komen over de binnenkant van het laatste deel van uw dikke darm. Via

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

darm-lever aag-darm leverarts In deze folder leest u meer over het onderzoek. oek.

darm-lever aag-darm leverarts In deze folder leest u meer over het onderzoek. oek. Coloscopie Inwendig onderzoek van de dikke darm In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een coloscopie. Een coloscopie is een inwendig onderzoek van de hele dikke darm (het colon) en wordt

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Sigmoïdoscopie Onderzoek van het laatste deel van de dikke darm

Sigmoïdoscopie Onderzoek van het laatste deel van de dikke darm 00 Sigmoïdoscopie Onderzoek van het laatste deel van de dikke darm afdeling Endoscopie Melden aan de balie op het Dagcentrum (route 32) Datum: Tijd: Het onderzoek wordt gedaan door: Tijd onderzoek: Binnenkort

Nadere informatie

EMR Endoscopisch een afwijking in de dikke darm verwijderen.

EMR Endoscopisch een afwijking in de dikke darm verwijderen. EMR Endoscopisch een afwijking in de dikke darm verwijderen www.nwz.nl Inhoud Wat is een EMR? 3 EMR-behandeling of een operatie 3 U krijgt sedatie 3 Uw voorbereidingen 4 De behandeling 5 Na het onderzoek

Nadere informatie

Dikkedarmonderzoek. Afspraak U wordt voor een dikkedarmonderzoek in het DarmCentrum Midden Nederland (route 36) verwacht op: Datum:. Tijdstip:.

Dikkedarmonderzoek. Afspraak U wordt voor een dikkedarmonderzoek in het DarmCentrum Midden Nederland (route 36) verwacht op: Datum:. Tijdstip:. Dikkedarmonderzoek Afspraak U wordt voor een dikkedarmonderzoek in het DarmCentrum Midden Nederland (route 36) verwacht op: Datum:. Tijdstip:. Inleiding Binnenkort wordt bij u een darmonderzoek (coloscopie)

Nadere informatie

Mobiel/telefoon : /. Wat is uw gewicht? Wat is uw lengte? BMI cm/kg 2. Bent u ooit bij een keuring (als donor of anderszins) afgekeurd? zo ja, waarom?

Mobiel/telefoon : /. Wat is uw gewicht? Wat is uw lengte? BMI cm/kg 2. Bent u ooit bij een keuring (als donor of anderszins) afgekeurd? zo ja, waarom? Initiele screening Vragenlijst donoren Feces Bank NAAM : Patientnummer / ziekenhuis : Geboortedatum : Datum invullen : Mobiel/telefoon : /. Email : Intake dd.. /.. /. Door : Wat is uw geslacht? Wat is

Nadere informatie

De longverpleegkundige

De longverpleegkundige De longverpleegkundige Algemeen U bent door uw longarts verwezen naar de longverpleegkundige. Een longverpleegkundige is een verpleegkundige, die zich heeft gespecialiseerd in astma en COPD (chronische

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

Endoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie

Endoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Inleiding U bent naar het Endoscopiecentrum verwezen voor een onderzoek van uw longen (bronchoscopie). Met dit onderzoek

Nadere informatie

Echo-endoscopie via de luchtpijp Kijkonderzoek

Echo-endoscopie via de luchtpijp Kijkonderzoek Echo-endoscopie via de luchtpijp Kijkonderzoek Longziekten Beter voor elkaar Echo-endoscopie via de luchtpijp (EBUS) U wordt verwacht op. om.uur. Melden bij dagopname 4CJ / 3E Bent u verhinderd? Laat het

Nadere informatie

CBT AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING. Tandarts:

CBT AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING. Tandarts: AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING Naam + voorletters patiënt:... M / V Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: E-mail adres: Telefoon thuis: Verzekeringsnummer: BSN nummer: Naam

Nadere informatie

Dikke-darmkanker. vrijdag 24 april 2015. Bas van Balkom MDL-arts

Dikke-darmkanker. vrijdag 24 april 2015. Bas van Balkom MDL-arts Dikke-darmkanker Bas van Balkom MDL-arts Inhoud Darmkanker en risicofactoren Lichamelijke klachten bij darmkanker Endoscopie (inwendig darmonderzoek) Vervolgonderzoeken Behandeling 2 Darmkanker 13.000

Nadere informatie

Rode Kruis ziekenhuis. Patiënteninformatie. Hartfalenpolikliniek. rkz.nl

Rode Kruis ziekenhuis. Patiënteninformatie. Hartfalenpolikliniek. rkz.nl Patiënteninformatie Hartfalenpolikliniek rkz.nl Uw eigen gegevens: Sticker patiënt Contactpersoon:... Apotheek:... Neem bij ieder bezoek op de polikliniek uw recente medicijnlijst en dit info boekje mee!

Nadere informatie

eftr Endoscopisch een afwijking in dikke darm verwijderen

eftr Endoscopisch een afwijking in dikke darm verwijderen eftr Endoscopisch een afwijking in dikke darm verwijderen www.nwz.nl Inhoud Wat is een eftr? 3 eftr-behandeling of een grote operatie 3 U krijgt sedatie 4 Uw voorbereidingen 4 De behandeling 6 Na het onderzoek

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst

Preoperatieve vragenlijst Preoperatieve vragenlijst UVC Brugmann - site Paul Brien Dr.Alex HEYLEN- Dr. Monika LYBEER Schaarbeeksehaardstraat 36 Kuringersteenweg 521 1030 Brussel (Schaarbeek) 3511 Hasselt (Kuringen) opname: 02/

Nadere informatie

Kijkonderzoek van de dikke darm met sedatie (roesje)

Kijkonderzoek van de dikke darm met sedatie (roesje) Kijkonderzoek van de dikke darm met sedatie (roesje) Coloscopie Bij deze folder hoort een voorbereidingsfolder 2 Bij dit onderzoek wordt het slijmvlies (de binnenbekleding) van de gehele dikke darm bekeken

Nadere informatie

Longgeneeskunde De longverpleegkundige

Longgeneeskunde De longverpleegkundige Longgeneeskunde De longverpleegkundige 2 Inleiding U bent door de longarts doorverwezen naar de longverpleegkundige. In deze folder leest u meer informatie over astma/copd en wat de longverpleegkundige

Nadere informatie

VROEGER NU LATER DEZE STUDIE ONDERZOEKT DE BATEN VAN INNOVATIES BIJ MDL ZIEKTEN TERUGKIJKEND NAAR MAAGZWEREN EN VOORUITKIJKEND NAAR DARMKANKER

VROEGER NU LATER DEZE STUDIE ONDERZOEKT DE BATEN VAN INNOVATIES BIJ MDL ZIEKTEN TERUGKIJKEND NAAR MAAGZWEREN EN VOORUITKIJKEND NAAR DARMKANKER DEZE STUDIE ONDERZOEKT DE BATEN VAN INNOVATIES BIJ MDL ZIEKTEN TERUGKIJKEND NAAR MAAGZWEREN EN VOORUITKIJKEND NAAR DARMKANKER FOCUS OP BATEN VAN INNOVATIES KAN HELPEN BIJ BESLISSING DARMKANKERSCREENING

Nadere informatie

Endoscopiecentrum. Dubbelballon enteroscopie van de dunne darm (via de mond, antegraad)

Endoscopiecentrum. Dubbelballon enteroscopie van de dunne darm (via de mond, antegraad) Endoscopiecentrum Dubbelballon enteroscopie van de dunne darm (via de mond, antegraad) Endoscopiecentrum Inleiding U bent naar het Endoscopiecentrum verwezen voor een dubbelballon enteroscopie (dbe).

Nadere informatie

Colonoscopie Onderzoek van de dikke darm

Colonoscopie Onderzoek van de dikke darm Colonoscopie Onderzoek van de dikke darm Colonoscopie Onderzoek van de dikke darm Maag-, darm- en leverziekten Afdeling maag-, darm- en leverziekten Colonoscopie Op.... dag..... om.... uur Verwachten wij

Nadere informatie

Aambeien. Albert Schweitzer ziekenhuis april 2015 pavo 0334

Aambeien. Albert Schweitzer ziekenhuis april 2015 pavo 0334 Aambeien Albert Schweitzer ziekenhuis april 2015 pavo 0334 Inleiding U heeft een afspraak op de polikliniek Chirurgie, omdat u klachten heeft die waarschijnlijk door aambeien worden veroorzaakt. In deze

Nadere informatie

Ciclosporine (Sandimmune, Neoral )

Ciclosporine (Sandimmune, Neoral ) Ciclosporine (Sandimmune, Neoral ) bij colitis ulcerosa Informatiefolder N-ICC folder CICL uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen en MDL artsen binnen

Nadere informatie

Welkom. Publiekslezing Hartaandoeningen. 10 maart 2016

Welkom. Publiekslezing Hartaandoeningen. 10 maart 2016 Welkom Publiekslezing Hartaandoeningen 10 maart 2016 Voorstellen Ineke Sterk Verpleegkundig specialist interne geneeskunde Programma publiekslezing 19.30 uur Aanvang publiekslezing 19.45 uur Lezing cardioloog

Nadere informatie

Ciclosporine. Interne geneeskunde

Ciclosporine. Interne geneeskunde Ciclosporine Interne geneeskunde Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van ciclosporine. In deze folder krijgt u informatie over de werking en het gebruik van

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Sticker patiënt. Neem bij ieder bezoek op de polikliniek uw recente medicijnlijst en dit info boekje mee!

Sticker patiënt. Neem bij ieder bezoek op de polikliniek uw recente medicijnlijst en dit info boekje mee! Hartfalenpolikliniek Uw eigen gegevens: Sticker patiënt Contactpersoon:... Apotheek:... Neem bij ieder bezoek op de polikliniek uw recente medicijnlijst en dit info boekje mee! Inleiding U bent door de

Nadere informatie

Goed leven met hartfalen?! 26 juni 2012 Mgm Kolff-Kamphuis

Goed leven met hartfalen?! 26 juni 2012 Mgm Kolff-Kamphuis Goed leven met hartfalen?! 26 juni 2012 Mgm Kolff-Kamphuis Komt iemand bij de dokter.. Heb ik hartfalen? Indeling + Definitie + Statistiek + Oorzaken + Onderzoek + Behandeling: medicatie leefregels CABG/klepoperatie

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe patiënt

Intakeformulier nieuwe patiënt Kennismakingsgesprek ingepland op datum : / / tijdstip : Intakeformulier nieuwe patiënt Historie Al eerder patiënt geweest in onze praktijk: Ja / Nee Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters:

Nadere informatie

Coloscopie. Endoscopieafdeling Zutphen. Wat is een coloscopie? Voorbereiding. Schoonmaken van de darmen. Belangrijk!

Coloscopie. Endoscopieafdeling Zutphen. Wat is een coloscopie? Voorbereiding. Schoonmaken van de darmen. Belangrijk! Coloscopie Endoscopieafdeling Zutphen In overleg met uw behandelend arts wordt bij u een coloscopie uitgevoerd. In deze brochure leest u wat u moet doen ter voorbereiding van dit onderzoek. Ook wordt beschreven

Nadere informatie

Kijkonderzoek van de dunne darm (via de mond) met sedatie (roesje)

Kijkonderzoek van de dunne darm (via de mond) met sedatie (roesje) Kijkonderzoek van de dunne darm (via de mond) met sedatie (roesje) Enteroscopie Bij deze folder hoort een voorbereidingsfolder Een enteroscopie is een onderzoek van de gehele of een groot gedeelte van

Nadere informatie

Sigmoïdoscopie Informatie over inwendig onderzoek van het laatste stuk van de dikke darm

Sigmoïdoscopie Informatie over inwendig onderzoek van het laatste stuk van de dikke darm Patiënteninformatie Sigmoïdoscopie Informatie over inwendig onderzoek van het laatste stuk van de dikke darm Sigmoïdoscopie Informatie over inwendig onderzoek van het laatste stuk van de dikke darm. Een

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie