Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli.

Transcriptie

1 Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Geachte mevrouw, heer, U heeft zich aangemeld voor de Stoppen met roken poli. Om u goed te kunnen begeleiden is het noodzakelijk dat u deze vragenlijst vooraf invult en meeneemt naar de afspraak met de longarts. Voor vragen en/of opmerkingen kunt u op werkdagen tussen uur en uur contact opnemen met het secretariaat via telefoonnummer: (053) Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli. Met vriendelijke groet, Team Stoppen met roken poli SRP juli 2018

2 Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Vragenlijst intakegesprek longarts De volgende vragen gaan over uw gezondheid en verschillende aspecten die te maken hebben met uw rookgedrag. De vragenlijst zal gebruikt worden ter ondersteuning bij het stopadvies en mogelijk voor wetenschappelijk onderzoek. De gegevens zullen uiteraard vertrouwelijk behandeld worden. 1. Algemene informatie 1.1 Naam: Adres: Postcode, woonplaats: 1.2 Telefoonnummer: Mobiele nummer: 1.3 adres: 1.4 Geslacht: Man Vrouw 1.5 Geboortedatum: 1.6 Burgerlijke stand: Gehuwd Samenwonend met partner Gescheiden Alleenstaand 1.7 Aantal kinderen: 1.8 Aantal thuiswonende kinderen: 1.9 Wat is uw laatst uitgeoefende beroep? (Huisvrouw telt ook als beroep) Verwijzend (huis)arts: Dr. SRP juli

3 2. Medische achtergrond 2.1 Heeft u last, of in het verleden last gehad van: Toevallen (epilepsie) Nierstoornissen Hoofdletsel Leverstoornissen Psychische aandoening Eetstoornissen Suikerziekte Hartaanval Hoge bloeddruk Geelzucht Trombose Beroerte Schildklier aandoening Tumor (kanker) Overige: 2.2 Bent u op dit moment zwanger Ja Nee Heeft u een zwangerschapswens Ja Nee 2.3 Bent u ooit ernstig ziek geweest? Ja Nee Zo ja, welke ziekte(s)? 2.4 Bent u weleens geopereerd? Ja Nee Zo ja, noem hieronder het soort operatie en het jaartal waarin de operatie plaatsvond. 1. jaar: 2. jaar: 3. jaar: 4. jaar: 5. jaar: 6. jaar: 2.5 Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee Zo ja, welke specialist en waarvoor? 1. Dr. / 2. Dr. / 3. Dr. / 2.6 Bent u bekend met een allergie? Ja Nee Zo ja, waarvoor: 2.7 Heeft een arts u ooit geadviseerd te stoppen met roken? Nee Ja, welke (huis)arts: Dr. SRP juli

4 2.8 Welke medicijnen gebruikt u nu? Noteer dit hieronder zo zorgvuldig mogelijk! Naam medicijn: Dosis: Let op! U kunt ook uw recente medicijnlijst (op te vragen bij uw apotheek) meenemen naar de afspraak. 3. Pulmonaire anamnese 3.1 Heeft u last van: a) Kortademigheid in rust Ja Nee b) Kortademigheid bij inspanning Ja Nee c) Piepen op de borst Ja Nee d) Hoesten alleen in de ochtend Ja Nee e) Constant hoesten Ja Nee f) Bloed ophoesten Ja Nee g) Slijm ophoesten* Ja Nee *Zo ja, het slijm is: Blank Gekleurd SRP juli

5 4. Rookstatus 4.1 Hoeveel jaren rookt u? jaren 4.2 Hoe oud was u toen u voor het eerst rookte? jaar 4.3 Hoeveel sigaretten rookt u nu gemiddeld per dag? sigaretten per dag 4.4 Hoeveel sigaretten rookte u de afgelopen 6 maanden gemiddeld per dag? sigaretten per dag 4.5 Gebruikt u een elektronische sigaret (e-sigaret)? Ja Nee 4.6 Hoeveel heeft u gerookt in uw leven? Periode (leeftijd) Aantal jaren gerookt in deze periode Gemiddeld aantal sigaretten per dag Wat is het maximum aantal sigaretten dat u ooit per dag heeft gerookt? sigaretten per dag 4.8 Inhaleert u rook? Ja Nee 4.9 Wanneer rookt u het meest? ochtend middag avond 4.10 Hoe lang na het opstaan rookt u uw eerste sigaret? direct binnen 30 minuten tussen de 30 minuten en één uur na het opstaan na één uur 4.11 In welke situatie rookt u niet? (geef zoveel mogelijk voorbeelden) op straat op het werk thuis binnen thuis buiten bij mijn kinderen bij vergaderingen bij niet-rokers thuis in de auto als er niet-rokers bij zijn in de auto anders, namelijk: 4.12 Geef aan of u denkt in de volgende omstandigheden te gaan roken: Wel roken Niet roken Weet ik niet a) U bent angstig of gespannen b) U wilt iets in uw mond hebben c) U ontspant zich d) U wilt in een betere stemming komen e) U wilt zich bezig blijven houden f) U verveelt zich g) U bent met andere rokers samen h) U drinkt alcohol i) U drinkt koffie of thee j) U voert een telefoongesprek k) U heeft pijn/klachten l) Na maaltijden SRP juli

6 5. Eerdere stoppogingen 5.1 Als u nooit eerder bent gestopt of heeft geminderd, ga dan naar sectie Hoe vaak heeft u geprobeerd het roken te minderen? keer 5.3 Hoe vaak heeft u geprobeerd te stoppen met roken? keer 5.4 Heeft u ooit last gehad van de volgende klachten bij het stoppen of minderen van het roken? a) Hunkeren naar een sigaret Ja Nee b) Neerslachtigheid Ja Nee c) Snel geïrriteerd, boos of gefrustreerd zijn Ja Nee d) Angstig of bezorgd zijn Ja Nee e) Meer gaan eten Ja Nee f) Gewichtstoename Ja Nee g) Rusteloosheid Ja Nee h) Concentratiestoornissen Ja Nee i) Anders, namelijk: Ja Nee 5.5 Welke hulpmiddelen heeft u ooit bij het stoppen met roken gebruikt? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen hulpmiddelen (Cursus in de vorm van) groepsbegeleiding (Cursus in de vorm van) individuele begeleiding Nicotinevervangers pleisters zuigtabletten kauwgom microtabs(tabletje voor onder de tong) Zyban (bupropion) Champix (varenicline) Nortrilen (nortriptyline) anders, namelijk: 5.6 Waren er problemen bij het gebruik van deze hulpmiddelen? Nee Ja, namelijk: 5.7 Waarom bent u weer begonnen met roken? Beschrijf hieronder zo volledig mogelijk: SRP juli

7 6.1. Hoe vaak drinkt u alcohol? Nooit (ga door naar vraag 6.4) 1x per maand of minder 2 tot 4 keer per maand 2 tot 3 keer per week 4 keer per week of vaker 6. Bijgebruik / Middelengebruik 6.2. Als u alcohol drinkt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? 1 of 2 glazen 3 of 4 glazen 5 of 6 glazen 7 of 9 glazen 10 glazen of meer 6.3. Gebruikt u, naast tabak (en evt. alcohol), nog andere drugs? Nooit (ga door naar 7.1) Ja Wat gebruikt u? 6.4. Hoe vaak gebruikt u andere drugs dan alcohol? * Eén keer per maand of minder 2-4 keer per maand 2-3 keer per week 4 keer per week of vaker 6.5. Gebruikt u meer dan één soort drug bij dezelfde gelegenheid? Nooit Eén keer per maand of minder 2-4 keer per maand 2-3 keer per week 4 keer per week of vaker SRP juli

8 7. Motivatie om te stoppen met roken 7.1 Wat is voor u op dit moment de reden om te willen stoppen met roken: 7.2 Hoe gemotiveerd bent u om helemaal te stoppen? Ik ben al gestopt Helemaal niet gemotiveerd Niet gemotiveerd Niet zo gemotiveerd Neutraal Een beetje gemotiveerd Erg gemotiveerd 7.3 Hoe lang bent u al van plan om te stoppen met roken? Nog nooit van plan geweest Ongeveer een week Een week tot een jaar Langer dan een jaar 7.4 Indien u begeleiding wenst terwijl u al gestopt bent: De stopdatum was: Dit was de vragenlijst. Hartelijk dank voor het invullen! Mocht u nog vragen hebben dan kunt die op de Stoppen met roken poli stellen. Hieronder kunt u opmerkingen kwijt waarvan u denkt dat ze voor ons / u van betekenis zijn. SRP juli

9 Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Toestemmingsformulier Gebruik gegevens rookstopbegeleiding voor wetenschappelijke doeleinden en het opvragen van medicatiegegevens Ik stem ermee in dat de gegevens, verzameld gedurende de begeleiding bij het stoppen met roken, anoniem kunnen worden gebruikt voor wetenschappelijke doeleinden. Ik weet dat het beschikbaar stellen van deze gegevens geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment weer kan intrekken zonder opgaaf van reden. Ik begrijp dat als ik ervoor kies geen toestemming te geven of mijn toestemming op een later moment weer in te trekken, dit geen gevolgen heeft voor de medische zorg die ik ontvang. Ik geef wel / geen * toestemming voor het gebruik van gegevens die worden verzameld gedurende de begeleiding bij het stoppen met roken voor wetenschappelijke doeleinden. Ik geef wel / geen* toestemming voor het opvragen van mijn medicatiehistorie bij mijn apotheek/apotheekhoudend huisarts. Naam : Geboortedatum : / / (dd/mm/jjjj) Datum : / / (dd/mm/jjjj) Handtekening : * graag doorstrepen wat NIET van toepassing is. SRP juli