Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e telefoonnr. adres Burger Service Nummer Zorgverzekeraar Verzekerdennr. Apotheek Vorige huisarts Plaats vorige huisarts man / vrouw / anders, namelijk.. Toestemming voor uitwisseling patiëntgegevens met ziekenhuis, apotheek en huisartsenpost Ja / Nee Hierbij geef ik toestemming voor inschrijving en overdracht van mijn dossier aan de huisartspraktijk. Datum Handtekening.

2 ACHTERGRONDINFORMATIE Voor uw huisarts is het waardevol om achtergrondinformatie over u te hebben. Naast enkele administratieve vragen, vragen wij ook over belangrijke levensgebeurtenissen. Het invullen van onderstaande vragen duurt ongeveer 5-10 minuten. Indien u een vraag niet wenst in te vullen, kunt u deze openlaten en doorgaan met de volgende vraag. Alle gegevens en informatie verkregen uit deze vragenlijst vallen onder het medisch beroepsgeheim en zullen vertrouwelijk behandeld worden.

3 1. Wat is uw geboorteland? o Nederland o Anders, namelijk. Het geboorteland van u en uw biologische ouders is medisch van belang in verband met erfelijke aandoeningen, risicofactoren, etc. 2. Wat is het geboorteland van uw biologische moeder? o Nederland o Anders, namelijk. 3. Wat is het geboorteland van uw biologische vader? o Nederland o Anders, namelijk. 4. Wat is uw burgerlijke staat? (U mag meerdere antwoorden aankruisen) o Alleenstaand o Ongehuwd in relatie, niet samenwonend o Ongehuwd in relatie, samenwonend o Gehuwd (wettig gehuwd of geregistreerd partnerschap) o Mijn partner is overleden o Gescheiden o Anders:

4 5. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) een hartaandoening gehad voor de leeftijd van 60 jaar? 6. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) diabetes (type 1 of type 2)? 7. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) een melanoom (kwaadaardige moedervlek) (gehad)? 8. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) darmkanker gehad voor de leeftijd van 55 jaar?

5 9. Heeft u meer dan 1 familielid (ouders, broers, zussen, kinderen, grootouders, ooms, tantes, neven, nichten en kleinkinderen) aan dezelfde kant van de familie die darmkanker heeft gehad (onafhankelijk welke leeftijd)? 10. Heeft een van uw mannelijke familieleden (vader, broers, zoons) prostaatkanker (gehad) voor de leeftijd van 60 jaar? 11. Heeft een van uw vrouwelijke familieleden (moeder, zussen, dochters) eierstokkanker (gehad)? 12. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) borstkanker gehad voor de leeftijd van 50 jaar?

6 13. Heeft u meer dan 1 familielid (ouders, broers, zussen, kinderen, grootouders, ooms, tantes, neven, nichten en kleinkinderen) aan dezelfde kant van de familie die borstkanker heeft gehad (onafhankelijk welke leeftijd)? 14. De antwoordmogelijkheden bij de volgende vraag zijn gebaseerd op opleidingen uit het huidige schoolsysteem. Indien u twijfelt over welke opleiding bij u hoort kunt u uw antwoord bij de optie: Anders:. invullen. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt? o Geen opleiding gevolgd / afgemaakt o Basisonderwijs o Praktijkonderwijs o VMBO o MAVO o HAVO o VWO o Middelbaar beroepsonderwijs (MBO) o Hoger beroepsonderwijs (HBO) o Wetenschappelijk onderwijs (WO) o Anders:. 15. Heeft u op dit moment betaald werk?, (hoeveel uur per week?).

7 16. Wat is/zijn uw beroep(en) of welke functie(s) oefent u uit? (Bijvoorbeeld: gepensioneerd, vroeger als apotheker gewerkt). 17. Rookt u sigaretten / sigaren / pijp?, nooit gerookt -> ga naar vraag 21, gestopt sinds (jaartal van stoppen invullen, bijvoorbeeld: 1990). 18. Wat rookt u of heeft u gerookt? o Sigaretten o Sigaren o Pijp 19. Hoeveel jaar rookt u of heeft u gerookt? (Antwoord afronden op hele jaren) jaar 20. Hoeveel rookt(e) u gemiddeld per dag? (bijvoorbeeld 20 sigaretten en 1 sigaar per dag).

8 21. Heeft u in de afgelopen 12 maanden alcoholhoudende dranken gedronken?, ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken -> Ga naar vraag 23, ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken 22. Hoeveel glazen alcoholhoudende drank drinkt of dronk u gemiddeld per week? glazen per week 23. Heeft u in de afgelopen 12 maanden drugs gebruikt? -> Ga naar vraag 25, namelijk o Wiet o XTC o LSD o Paddo s o Cocaïne o Heroïne o Anders, namelijk. 24. Hoeveel dagen per maand gebruikt u bovenstaande drugs gemiddeld? dagen per maand

9 De volgende vragen (25-31) gaan over mogelijk ingrijpende gebeurtenissen in uw leven 25. Bent u ooit gescheiden?, (hoeveel keer?) 26. Heeft u in uw nabije omgeving wel eens een ingrijpend overlijden meegemaakt?, namelijk van o Partner o Ouder(s) o Kind o Anders, namelijk Misbruik, lichamelijk of psychisch geweld 27. Bent u ooit slachtoffer geweest van misbruik, lichamelijk of psychisch geweld? Zwangerschap en kinderen 28. Bent u momenteel zwanger? o Weet ik niet zeker o N.v.t. (man) -> Ga door naar vraag 30

10 29. Bent u ooit zwanger geweest?, zwanger geweest in verleden. Hoe vaak? Heeft u kinderen van wie u de biologische ouder bent?. Hoeveel? 31. Heeft u zorg voor kinderen van wie u niet de biologische ouder bent?, (licht a.u.b. toe). 32. Heeft u overige opmerkingen / aanvullingen die mogelijk van belang zijn voor uw huisarts om te weten?..... Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragen. Als u naar aanleiding van deze vragenlijst vragen heeft of iets wilt bespreken, maak dan gerust een afspraak bij uw huisarts.