SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

Transcriptie

1 SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken. SPORTBEOEFENING 01. Welke sporten beoefent u? Soort sport 1. Sinds wanneer (jaartal) Aantal trainingen (x per week) Afstand of duur (per training) Wat is 't doel van uw huidige of toekomstige training?

2 MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS 03. Heeft u wel eens een sportblessure gehad (in het verleden of nu)? ja / nee Zo ja, wanneer (jaartal) en welke blessure? Hoe is de blessure behandeld? 04. Bent u wel eens door een medisch specialist behandeld? ja / nee Zo ja, wanneer (jaartal) & waarvoor (diagnose)? 05. Bent u momenteel onder behandeling van huisarts, fysiotherapeut of specialist? ja / nee 06. Bent u de laatste vier weken zwaar verkouden, koortsig of ziek geweest? ja / nee 07. Bent u wel eens behandeld voor ADHD? ja/nee MEDICIJNEN & VOEDING 08. Gebruikt u medicijnen? ja / nee Zo ja, welke medicijnen in welke dosis? 09. Gebruikt u vitamines en/of andere preparaten? ja / nee Zo ja, welke? 10. Heeft u speciale voedingsgewoonten? ja / nee Zo ja, welk dieet?

3 ROKEN & ALCOHOL 11. Rookt u of heeft u gerookt? ja / nee Zo ja, hoeveel per dag? 12. Drinkt u alcohol? ja / nee Zo ja, hoeveel per week? MEDISCHE KLACHTEN 13. Heeft u last (gehad) van een van de volgende (neurologische) klachten? O hoofdpijn O problemen met zien O duizeligheid O problemen met horen O slaapproblemen O tintelingen in armen of benen O flauwvallen O epilepsie 14. Heeft u regelmatig (vaker dan gemiddeld) last van: O verkoudheid O heesheid O oorpijn O hoesten O keelpijn O hooikoorts O kortademigheid O astma O slijm opgeven O bronchitis 15. Heeft u wel eens last (gehad) van één van volgende klachten met betrekking tot het hart?: O pijn of benauwdheid op de borst in rust O pijn of benauwdheid op de borst bij inspanning O onregelmatige hart- of polsslag O hartkloppingen O verhoogde bloeddruk O gezwollen enkels O snelle vermoeidheid 16. Heeft u last (gehad) van één van volgende klachten met betrekking tot het maag- darm stelsel? : O gestoorde eetlust O zuurbranden O diarree O slikklachten O opboeren O verstopping O misselijkheid O maagpijn O afvallen O braken O dik worden 17. Heeft u last (gehad) van: O pijn bij plassen O urineverlies 18. Indien niet eerder vermeld; Heeft u wel eens last (gehad) van: O spieren/pezen O enkel/voeten O pols/handen O heupen O schouders O nek O knieën O ellebogen O rug Zo ja, kunt u de klachten omschrijven (o.a. ernst, hoe vaak)?

4 19. Heeft u wel eens last van: O veel spanningen O prikkelbaarheid O concentratieproblemen O piekeren O lusteloosheid O angst OOGCORRECTIE 20. Heeft u problemen met zien of klachten van de ogen 21. Draagt u een bril of (harde of zachte) contactlezen ja / nee zo ja, wat is de correctie (links en rechts) FAMILIE 22. Komen de volgende aandoeningen bij u in de familie voor en zo ja bij wie: O beroerte O hartziekte beneden de leeftijd van 60 jaar O plotseling overlijden beneden de leeftijd van 50 jaar O astma O reuma VOOR VROUWEN 23. Heeft u menstruatieklachten? ja / nee 24. Gebruikt u de pil? ja / nee DAGELIJKSE WERKZAAMHEDEN 25. Wat zijn uw dagelijkse werkzaamheden? O scholier / student O huisvrouw/ huisman O niet meer werkzaam O werkzaam als uur per week 26. Wat voor soort werkzaamheden doet u? O hoofdzakelijk zittend O zittend, staand, soms lopend O lopend werk met lichamelijke belasting O zwaar lichamelijk werk 27. Indien u buitenshuis werkzaam bent: hoe legt u de afstand tussen huis en werk af? O auto, motor, brommer, openbaar vervoer O met de fiets O lopend Indien u met de fiets of lopend naar het werk gaat, hoeveel dagen per week en hoe lang? dagen per week, tijdsduur enkele reis: min RUIMTE VOOR OPMERKINGEN

5 Hiermede verklaar ik dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld. datum: handtekening: Indien jonger dan 18, handtekening ouder/voogd: