Afdeling Reumatologie

Transcriptie

1 Afdeling Reumatologie Vragenlijst voor uw eerste bezoek op de polikliniek U heeft een afspraak bij de polikliniek Reumatologie. Voor het eerste gesprek is het belangrijk dat u deze vragenlijst invult en meeneemt naar uw afspraak. De reumatoloog krijgt door deze ingevulde vragenlijst veel informatie over uw klachten en de achtergrond van uw klachten. Tijdens uw polikliniek bezoek neemt de reumatoloog deze vragenlijst met u door. Ruimte voor sticker patiëntgegevens Uw afspraak U komt naar de polikliniek Reumatologie: Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp (nummer 65) Spaarne Ziekenhuis Heemstede (1 e etage nummer 26) Locatie Hillegom, Dienstencentrum Elsbroek, begane grond Zorgcentrum Bloemswaard Dag Datum Tijd Reumatoloog Mw. dr. J. v. Aken Mw. H.D. Boom Mw. M.F. v. Lieshout-Zuidema Mw. J.E.L.M. de Ree Vragenlijst 01. Wat zijn kort samengevat uw klachten? S P E C I A L I S T E N I N M E N S E N W E R K

2 02. Welke ziekten, ongevallen, operaties, allergieën heeft u in uw leven doorgemaakt? 03. Bent u ergens allergisch voor? (bijvoorbeeld bepaalde medicijnen, Jodium of pleisters) Zo ja, waarvoor? 04. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment? Vraag uw apotheek om een overzicht van alle medicijnen die u gebruikt. En neem deze mee naar uw afspraak. Vult u hieronder de andere medicijnen in die u gebruikt en die u zonder recept koopt bij de apotheek / drogist. 05. Welke medicijnen gebruikt u voor de klachten waarvoor u nu bij de reumatoloog komt? 06. Bij welke arts(en) was u het afgelopen jaar onder behandeling? 07. Is er kort geleden nog laboratoriumonderzoek bij u gedaan? Zo ja, wanneer? 08. Is er kort geleden nog een röntgenonderzoek bij u gedaan? Zo ja, wanneer en waar? 09. Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag? 10. Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel consumpties per dag? Afdeling Reumatologie pagina 2

3 11. Welke opleiding volgt u / heeft u gevolgd? 12. Wat is / was uw beroep? 13. Werkt u nog? Zo nee, waarom niet? 14. Welke hobby s heeft u? 15. Welke sport beoefent u? Uw thuis situatie 16. U bent: gehuwd gescheiden weduwe/weduwnaar samenwonend thuiswonend alleenstaand 17. Heeft u kinderen? Zo ja, hoeveel kinderen heeft u? zoon(s) dochter(s) 18. Heeft u kleinkinderen? Zo ja, hoeveel kleinkinderen heeft u? Afdeling Reumatologie pagina 3

4 19. Zijn al uw kinderen en kleinkinderen gezond? Zo nee, welke ziekte(s) hebben zij? Zoon(s) Dochter(s) Kleinkinderen 20. Hebben / hadden uw ouders ziektes? Vader Zo ja welke ziektes, Moeder Zo ja welke ziektes, 21. Komen er in uw familie nog andere ziektes voor (bijvoorbeeld bij ooms, tantes, neven, nichten, opa s en oma s)? Zo ja, welke ziektes en bij wie? 22. Zijn er familieleden met dezelfde klachten als u? Zo ja, welke klachten? 23. Ervaart u beperkingen bij uw dagelijkse bezigheden? Zo ja, welke beperkingen? 24. Heeft u hulp bij de dagelijkse bezigheden? Zo ja, welke hulp heeft u? Afdeling Reumatologie pagina 4

5 25. Heeft u aanpassingen in huis in verband met de dagelijkse bezigheden? Zo ja, welke aanpassingen heeft u? 26. Wat verwacht u van de reumatoloog? Meenemen van de vragenlijst Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Graag zien wij u binnenkort op de polikliniek. Wilt u naar uw afspraak meenemen: deze ingevulde vragenlijst de verwijsbrief van uw huisarts of specialist van een ander ziekenhuis. Bent u door een specialist van het Spaarne Gasthuis doorverwezen? Dan hebben wij de verwijzing al gekregen van de specialist. uw medicijnoverzicht van de apotheek Algemene adresgegevens Spaarne Ziekenhuis: Algemeen nummer: (023) Postadres: Postbus 770, 2130 AT Hoofddorp Internet: info@spaarneziekenhuis.nl Locatie Hoofddorp Spaarnepoort 1, 2134 TM Hoofddorp Alle voorzieningen Locatie Heemstede Händellaan 2A, 2102 CW Heemstede Dagbehandeling en poliklinieken Locatie Hillegom Dienstencentrum Elsbroek, op de begane grond van Zorgcentrum Bloemswaard Abellalaan TX Hillegom Afdeling Reumatologie pagina 5