Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen zowel omtrent uw huidige situatie als omtrent uw levensgeschiedenis.

Transcriptie

1 1 Vertrouwelijk

2 Vooraf Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen zowel omtrent uw huidige situatie als omtrent uw levensgeschiedenis. Door deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen levert u een belangrijk bijdrage voor het volgende gesprek. Het is raadzaam, dat u onderstaande vragen persoonlijk en in alle rust beantwoordt. Wij beschouwen de door u verstrekte informatie als vertrouwelijk. Geheimhouding is verzekerd. 2

3 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornamen: Vrouw/Man Beroep: Burgerlijke staat: Ongehuwd / gehuwd/ gescheiden / weduwe, weduwnaar / samenwonend sinds: 2. Huidige situatie Kunt u iets vertellen over uw huidige privésituatie? Hierbij kunt u de volgende deelvragen beantwoorden: - Heeft u een relatie? Hoe lang? - Wilt u de persoonlijkheid van uw partner omschrijven? - In hoeverre bestaat er tussen u beiden een goede verstandhouding? - In hoeverre niet? - Hoe is de relatie tussen u en de familie van uw partner? - Zijn er bijzonderheden te vermelden over een vorig huwelijk of langdurende relatie? - Heeft u kinderen? Hoe oud zijn ze? Zijn ze thuiswonend? - Heeft u bijzondere zorgen over (één van) uw kinderen? - Zijn er zwangerschappen beëindigd door een miskraam of abortus? 3

4 3. Gezin van oorsprong Kunt u iets vertellen over het gezin waarin u bent opgegroeid? Hierbij kunt u de volgende deelvragen beantwoorden: - Welke kinderen zijn/waren er in uw ouderlijk gezin (inclusief u zelf)? - Leeft uw vader nog? Zo ja, hoe oud is hij? - Indien uw vader is overleden, wanneer en op welke leeftijd? - Wat is/was zijn beroep? - Leeft moeder nog? Zo ja, hoe oud is zij? - Indien uw moeder is overleden, wanneer en op welke leeftijd? - Wat is/was haar beroep? - Zijn uw ouders gescheiden? Zo ja, hoe oud was u toen? - Geef een beschrijving van uw vaders persoonlijkheid en zijn houding ten opzichte van u (vroeger en nu). - Geef een beschrijving van uw moeders persoonlijkheid en haar houding ten opzichte van u (vroeger en nu). - Geef een beschrijving van de verstandhouding met broers en zussen (vroeger en nu). - Geef een indruk van de sfeer bij u thuis? - Op welke manier werd u als kind gestraft door uw ouders? - Op welke manier werd u beloond als kind door uw ouders? - Was u in staat uw ouders te vertrouwen? - Wanneer u niet bent grootgebracht door beide ouders, wie heeft u dan (mede-) opgevoed en in welke periode? - Komen er psychische aandoeningen in uw familie voor? 4

5 4. School en beroep Kunt u iets vertellen over uw school- en werkgeschiedenis en huidige school/werksituatie? Hierbij kunt u de volgende deelvragen beantwoorden: - Hoe heeft u de basisschoolperiode doorlopen? Ben u wel eens blijven zitten? Zo ja, in welke klas(sen)? - Welke middelbare school en eventuele vervolgopleiding heeft u gevolgd? Hoe is dit verlopen? - Welke beroepen / banen hebt u in het verleden gehad? - Wat voor welk doet u nu? - In hoeverre bent u tevreden met uw werk? - Loopt u tegen bepaalde problemen aan in het werk? 5. Hobby s en sociale contacten Kunt u iets vertellen over uw sociale leven en vrijetijdsbesteding? Hierbij kunt u de volgende deelvragen beantwoorden: - Hebt u vrienden/kennissen? - Maakt u gemakkelijk vrienden? Kunt u ook vrienden houden? - Loopt u tegen bepaalde problemen aan in het contact met anderen? - Wat doet u met uw vrije tijd (o.m. interesses, hobby s, verenigingsactiviteiten)? 5

6 6. Zelfbeschrijving Gebruik onderstaande ruimte om een beschrijving te geven van uzelf. Aanvullende vragen: - Zijn er ervaringen of situaties die u bijzonder angstig maken? - Zijn er ervaringen of situatie waarbij u zich rustig en ontspannen voelt? - Bent u ooit ernstig gekwetst? - Welke mensen betekenen in uw leven het meest? 7. Seksualiteit - Wat is/was de houding van uw ouders ten opzichte van seksualiteit? (Was er sprake van voorlichting of discussie over seksualiteit bij u thuis) - Wanneer en hoe werd u zich bewust van seksualiteit? - Heeft u ooit problemen ervaren met betrekking tot seksualiteit? - Is uw huidige seksuele leven bevredigend? 6

7 8. Klachten en Problemen Kunt u iets vertellen over uw klachten en het beloop daarvan? Hierbij kunt u de volgende deelvragen beantwoorden: - Vermeld in uw eigen woorden de aard van uw belangrijkste klachten/problemen. - Wanneer zijn deze klachten/problemen ontstaan en hoe hebben zij zich vervolgens ontwikkeld (van begin tot nu). - Kunt u oorzaken noemen voor uw klachten of problemen? Zo ja, welke? - Op welke manieren heeft u eerder geprobeerd uw klachten/problemen aan te pakken? 9. Eerdere hulpverlening Kunt u iets vertellen over eerdere hulpverlening die u gehad heeft? Hierbij kunt u de volgende deelvragen beantwoorden: - Welke behandelingen heeft u reeds gehad? - Voor welke klachten? - Hoe heeft u de behandeling ervaren? - Welke diagnoses zijn eerder gesteld? 7

8 10. Somatische gegevens / medicatiegebruik / middelengebruik Heeft u lichamelijke klachten of ziekten? Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke en door wie voorgeschreven? Gebruikt u middelen? - Rookt u? Hoeveel? - Drinkt u alcohol? Hoeveel? - Gebruikt u drugs? Welke drug en hoeveel? 8