MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR"

Transcriptie

1 MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en te retourneren samen met het registratieformulier. Bij afwijzing van de registratie zal de vragenlijst direct worden vernietigd. Mocht u vragen / moeilijkheden ondervinden met het invullen van deze vragenlijst dan kunt u contact opnemen met het secretariaat van de NHB (telefonisch spreekuur op werkdagen tussen 09:30 11:30 uur). Bij voorbaat dank voor uw medewerking. Gaarne in blokletters invullen I ALGEMENE VRAGEN Bent u links of rechtshandig? Links [ ] Rechts [ ] Beide [ ] Wat is uw lengte en gewicht? Lengte:. cm Gewicht: kg Bent u deel van een meerling? Ja [ ] Nee [ ] Wat doet u in het dagelijks leven?. II MEDISCHE GESCHIEDENIS Voor goed en verantwoord hersenonderzoek is het noodzakelijk dat er informatie over uw algemene ziekteverleden bij de Nederlandse Hersenbank aanwezig is. Dit staat los van of u gezond bent of een bepaalde aandoening heeft. Hiervoor is het noodzakelijk dat de naam en het adres van uw huisarts bekend zijn bij de Nederlandse Hersenbank. Naam huisarts:... M V Adres: Postcode, plaats: Telefoonnummer: Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist, inclusief een psychiater? Ja [ ] Nee [ ] Zo ja, wilt u dan hieronder de gegevens invullen? 1: Naam behandelaar:

2 Soort specialisme: 2: Naam behandelaar: Soort specialisme: 3: Naam behandelaar: Soort specialisme: 4: Naam behandelaar: Soort specialisme: 5: Naam behandelaar:

3 Soort specialisme: Als u ooit een psychiatrische diagnose heeft gekregen: welke diagnose(s) is / zijn gesteld en wie heeft deze gesteld?. Gebruikt u momenteel medicijnen? Ja [ ] Nee [ ] Zo ja, wilt u, voor zover u dit zelf weet, in onderstaande tabel invullen welke medicijnen u gebruikt, in welke dosering en voor welke indicatie? Naam medicijn Dosering Reden van gebruik III VRAGEN MET BETREKKING TOT SPECIFIEKE ZIEKTEN / KLACHTEN DIE BIJ U ALS DONOR SPELEN Graag aankruisen wat van toepassing is en zo mogelijk toelichten Klacht / ziekte Toelichting

4 Migraine Hoofdletsel zonder bewustzijnsverlies Hoofdletsel met bewustzijnsverlies Hersenvliesontsteking TIA s Hersenbloeding Herseninfarct Progressieve supranucleaire paralyse [PSP] Multisysteematrofie [MSA] Amytrofische Laterale Sclerose [ALS] Narcolepsie Maculadegeneratie [MD] Retinitis Pigmentosa Tropische ziekten, bv. malaria Rookt u, zo ja sinds wanneer en hoeveel per dag Gebruikt u alcohol, zo ja hoeveel per dag Gebruikt u drugs, zo ja sinds wanneer, welke drugs en hoeveel per dag

5 IV VRAGEN OVER AANDOENINGEN DIE BIJ UZELF DANWEL BIJ UW FAMILIE VOORKOMEN Komen er bij uzelf of in de familie mensen voor met een medische danwel psychiatrische diagnose zoals vermeld in onderstaande tabel, en zo ja, kunt u dit in de tabel aangeven? Diagnose Uzelf Broer/zus [geef aan als Moeders zijde van tweeling of de familie halfbroer/halfzus] [bv. moeder, oma moeders kant, oom moeders kant] Voorbeeld allergieën hooikoorts Oma pindaallergie Allergieën, geef aan welke Vaders zijde van de familie [bv. vader, oma vaders kant, oom vaders kant] Vader huisstofmijtallergie Multiple Sclerose [MS] Reumatoïde Artritis [RA] Diabetes (suikerziekte) [DM] Schildklieraandoeningen, geef aan welke Epilepsie Dementie, geef aan welke vorm Parkinson Autisme spectrum stoornissen ADHD Depressie Bipolaire stoornis Schizofrenie Obsessieve compulsieve stoornis PTSS Verslaving, geef aan welke Angststoornissen

6 Persoonlijkheidsstoornissen Andere aandoeningen, geef aan welke Deze vragenlijst is ingevuld door Naam: Datum:. Hartelijk dank voor het invullen.

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te

Nadere informatie

Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank

Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank Print Form ToestemmingsformulierNederlandseHersenbank Voorvertegenwoordigersvanwilsonbekwamepersonen Nietinvullen Codicilcode: Codicilnummer: Naamdonor Man Vrouw Voornamen Geboortedatum Naamverblijfplaats

Nadere informatie

VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam:

VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam: VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK Voorletter(s): Roepnaam: Burgerlijke staat: Geboorteland: Beroep: Meisjes achternaam: Geboortedatum: Gebruikt u de naam van uw partner: Nationaliteit:

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Hersenweefsel voor onderzoek

Hersenweefsel voor onderzoek Hersenweefsel voor onderzoek De Nederlandse Hersenbank voor Psychiatrie Psychiatrische ziekten zijn aandoeningen die gepaard gaan met veel lijden, niet alleen van de getroffenen zelf, maar ook van hun

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Wat u moet weten. Hersendonatie aan de

Wat u moet weten. Hersendonatie aan de versie 15-09-2015 Hersendonatie aan de Wat u moet weten Wij danken u voor uw belangstelling en stellen het zeer op prijs dat u donatie van hersenweefsel voor wetenschappelijk onderzoek wilt overwegen.

Nadere informatie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig

Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/ specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

De Nederlandse Hersenbank voor Psychiatrie en post-mortem hersenonderzoek: kans om zorg te verbeteren

De Nederlandse Hersenbank voor Psychiatrie en post-mortem hersenonderzoek: kans om zorg te verbeteren 16 december 2015 Nascholing Trajectum De Nederlandse Hersenbank voor Psychiatrie en post-mortem hersenonderzoek: kans om zorg te verbeteren ADHD Netwerk meeting 16 maart 2016 Mark Mizee Disclosure belangen

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen) Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen

Nadere informatie

Fytotherapeutisch anamneseformulier

Fytotherapeutisch anamneseformulier Fytotherapeutisch anamneseformulier Dit formulier is bedoeld om een eerste indruk van uw klachten te krijgen. Het dient als basis voor een consult. Aan de hand van uw antwoorden zal ik u waarschijnlijk

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk

Nadere informatie

2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass Index (BMI) te berekenen.

2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass Index (BMI) te berekenen. 1. Kunt u vragen voor de vader beantwoorden?, vader aanwezig, vader niet aanwezig 2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass

Nadere informatie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENE U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst thuis in te vullen en ingevuld mee te nemen naar het intakegesprek. De gegevens die u verstrekt, zullen door ons vanzelfsprekend

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?

Nadere informatie

Behandelgroepen. Tarief behandelgroep. Geen behandeling bij 24 - uurs verblijf. 001 Geen behandeling bij 24-uurs verblijf 0 Indirecte tijd

Behandelgroepen. Tarief behandelgroep. Geen behandeling bij 24 - uurs verblijf. 001 Geen behandeling bij 24-uurs verblijf 0 Indirecte tijd Behandelgroepen Bijzondere productgroepen Geen behandeling bij 24 - uurs verblijf 001 Geen behandeling bij 24-uurs verblijf 0 Indirecte tijd 002 Indirect - vanaf 0 tot en met 49 minuten 45 003 Indirect

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Maatschap Interne Geneeskunde IJsselland Ziekenhuis Maatschap

Nadere informatie

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht

Nadere informatie

Vragenlijst geheugenpolikliniek

Vragenlijst geheugenpolikliniek Vragenlijst geheugenpolikliniek - DEEL A Patiëntgegevens Geachte heer, mevrouw, Als voorbereiding op uw bezoek aan de geheugenpolikliniek verzoeken wij u om deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen

Nadere informatie

Geachte heer/ mevrouw,

Geachte heer/ mevrouw, Geachte heer/ mevrouw, U heeft zich aangemeld als patiënt bij huisartsenpraktijk Praktijkhuis te BaarleHertog. Van harte Welkom! Hierbij uw inschrijf en registratieformulier. Deze vragenlijst heeft als

Nadere informatie

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?. Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

Nadere informatie

Je bent alleen maar verslaafd! Wim van Loon, Psychiater. 10 februari 2014

Je bent alleen maar verslaafd! Wim van Loon, Psychiater. 10 februari 2014 Je bent alleen maar verslaafd! Wim van Loon, Psychiater. 10 februari 2014 Comorbiditeit: Voorkomen van verschillende stoornissen bij 1 persoon. Dubbele diagnose: Verslaving (afhankelijkheid en misbruik

Nadere informatie

Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.

Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte. Vragenlijst Tijdens de eerste controle willen we graag meer te weten komen over uw medische achtergrond, die van uw partner, uw eventueel eerder geboren kind(eren) en beider families. Dit kan van belang

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie INTAKEVRAGENLIJST JONGERE (13 t/m 17 jaar) Indien je jonger bent dan 16 jaar dient het eerste gedeelte van het formulier door je ouders / verzorgers of verwijzer te worden getekend op de daarvoor aangegeven

Nadere informatie

Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo

Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...

Nadere informatie

volwassenen en ouderen

volwassenen en ouderen volwassenen en ouderen Inhoudsopgave 1. Aanmelding... 1 2. Eerste gesprek... 1 3. De verdere behandeling... 2 4. Privacy en kwaliteit... 2 5. Kosten... 3 6. Eigen risico... 3 7. Tot slot... 4 AmaCura is

Nadere informatie

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Vragenlijst Intakegesprek

Vragenlijst Intakegesprek Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam

Nadere informatie

Vragenlijst Man. Persoonsgegevens. Naam. Voorletters. Geboortedatum BSN. Adres. Postcode. Woonplaats. Telefoonnummer. Mobiel nummer.

Vragenlijst Man. Persoonsgegevens. Naam. Voorletters. Geboortedatum BSN. Adres. Postcode. Woonplaats. Telefoonnummer. Mobiel nummer. Vragenlijst Man Persoonsgegevens Naam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer Naam partner Geboortedatum

Nadere informatie

10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?

10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben? INTAKE VRAGENLIJST U treft op deze bladzijden een aantal vragen. De gegevens die u verstrekt, zullen door de psycholoog vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld. Hieronder volgt nog een aantal vragen

Nadere informatie

Straat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*

Straat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.:  adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime* Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum.

Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum. Universitair Medisch Centrum Hearing & Genes Beste ouder(s), verzorger(s), Uw kind is aangemeld bij Hearing & Genes in Nijmegen voor onderzoek naar de mogelijke oorzaak van zijn/haar gehoorsverlies. Graag

Nadere informatie

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand?

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand? Patiëntensticker ALGEMENE ANAMNESE ALGEMENE VRAGEN 1) Wat is de reden voor het bezoek aan de polikliniek kinderneurologie? 2) Hoe lang bestaat het probleem al? MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS S.v.p het juiste

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Inleiding Hoe het allemaal begon Soorten psychofarmaca, werking, bijwerkingen en indicatiegebieden

Inleiding Hoe het allemaal begon Soorten psychofarmaca, werking, bijwerkingen en indicatiegebieden Inhoud Inleiding 9 1 Hoe het allemaal begon 13 1.1 Inleiding 13 1.2 Gebruik van medicatie in de psychiatrie vóór 1950 13 1.3 De eerste antipsychotica 16 1.4 De tweede generatie antipsychotica 17 1.5 De

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie

Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie Aanmeldingsformulier Psychotherapie BASISGEGEVENS CLIËNT Datum van aanmelding: Achternaam: Meisjesnaam ( indien gehuwd ): Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

Post-mortem hersenonderzoek: kans om zorg te verbeteren

Post-mortem hersenonderzoek: kans om zorg te verbeteren 3 juni 2015 Post-mortem hersenonderzoek: kans om zorg te verbeteren Marleen Rademaker Informatiefilm over hersendonatie Motivatie vanuit de kliniek Waarom postmortem onderzoek? Beperkingen huidig onderzoek

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens:

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens: Inschrijfformulier In te vullen door de school Datum aanmelding: Eerste schooldag: Oude school / BRIN-nummer Paraaf administratie: Komt in groep: Gewicht: Leerlinggegevens: Roepnaam: Achternaam: Voornamen:

Nadere informatie

Psychiatrie. De Stemmenpolikliniek

Psychiatrie. De Stemmenpolikliniek Psychiatrie De Stemmenpolikliniek Inhoud Inleiding 0 Stemmen horen 0 Klachten en symptomen 0 Oorzaken De behandeling 0 Doel 0 Voor wie 0 Tijdsduur 0 De inhoud van de behandeling 0 Coping-training 0 Psycho-educatie

Nadere informatie

Leeswijzer Psychiatrisch Casusregister tabellen

Leeswijzer Psychiatrisch Casusregister tabellen Leeswijzer Psychiatrisch Casusregister tabellen In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend bij een bepaald thema. De tabellen zijn toegespitst op de door u opgevraagde leeftijdscategorie. De gegevens

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Bijlage gezondheidsverklaring

Bijlage gezondheidsverklaring Bijlage gezondheidsverklaring Gegevens verzekerde Naam verzekerde: Geboortedatum verzekerde: Verzekerde nummer op aanvraag: 1 2 3 4 5 6 Let op! Leeswijzer: De medische bijlage is persoonlijk en dient per

Nadere informatie

Vergoeding bij niet gecontracteerde zorgverleners GGZ 2013

Vergoeding bij niet gecontracteerde zorgverleners GGZ 2013 Vergoeding bij niet gecontracteerde zorgverleners GGZ 2013 Prestatiecode 000 Geen behandeling bij 24-uursverblijf - Indirecte tijd 002 Indirect - vanaf 0 tot en met 49 minuten 25,30 003 Indirect - vanaf

Nadere informatie

Kiezen voor Pillen of Praten?: Voorkeuren en Besluitvorming omtrent de Behandeling van Stemmings- en Angststoornissen

Kiezen voor Pillen of Praten?: Voorkeuren en Besluitvorming omtrent de Behandeling van Stemmings- en Angststoornissen Kiezen voor Pillen of Praten?: Voorkeuren en Besluitvorming omtrent de Behandeling van Stemmings- en Angststoornissen Een wetenschappelijk onderzoek naar behandelvoorkeuren, gezamenlijke besluitvorming

Nadere informatie

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden

Nadere informatie

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : AANMELDVRAGENLIJST VOLWASSENEN PERSOONSGEGEVENS Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Adres : Postcode en woonplaats : BSN : Telefoonnummer(s) : E-mailadres : Huidige

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

VRAGENLIJST BIJ AANMELDING

VRAGENLIJST BIJ AANMELDING VRAGENLIJST BIJ AANMELDING Op de volgende bladzijden treft u een aantal vragen aan. Sommige daarvan kunt u beantwoorden door het hokje zwart te maken van het juiste antwoord, bij andere vragen is een meer

Nadere informatie

De Stemmenpolikliniek

De Stemmenpolikliniek Universitair Centrum Psychiatrie (UCP) De Stemmenpolikliniek Inhoud Inleiding 1 Stemmen horen 1 De behandeling 2 Kennismaking 3 De inhoud van de behandeling 3 Behandelaars 4 Vragen 4 Belangrijke adressen

Nadere informatie

Aanmelding, intake en diagnostiek. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers

Aanmelding, intake en diagnostiek. Kinderen en Jeugdigen. Informatie voor ouders/verzorgers Aanmelding, intake en diagnostiek Kinderen en Jeugdigen Informatie voor ouders/verzorgers Aanmelding, intake en diagnostiek Inleiding In deze brochure geven wij u informatie over de aanmelding, de intake

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst Endoscopie

Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Naam: Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed

Nadere informatie

BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST

BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST Breda BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST Toelichting op de vragenlijst: Ter voorbereiding op uw eerste gesprek bij onze praktijk ontvangt u hierbij een vragenlijst. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het omcirkelen

Nadere informatie

Vragenlijst multiproblematiek I

Vragenlijst multiproblematiek I Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je

Nadere informatie

TRANSMURAAL PROTOCOL PSYCHIATRIE Herziene versie mei/juni 2009.

TRANSMURAAL PROTOCOL PSYCHIATRIE Herziene versie mei/juni 2009. TRANSMURAAL PROTOCOL PSYCHIATRIE Herziene versie mei/juni 2009. Werkafspraken De afdeling psychiatrie, gevestigd in het Academisch Psychiatrisch Centrum van het AMC, kent 4 zorglijnen: 1. Acute zorg 2.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers

Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers NB: Graag digitaal invullen of met BLOKLETTERS NB: vergeet kopie ID-bewijs van kind niet! Datum

Nadere informatie

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Wat u moet weten. Hersendonatie aan de

Wat u moet weten. Hersendonatie aan de Hersendonatie aan de Wat u moet weten Wij danken u voor uw belangstelling en stellen het zeer op prijs dat u donatie van hersenweefsel voor wetenschappelijk onderzoek wilt overwegen. Deze folder is samengesteld

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Hersentumoren en rijbewijs. Naam: prof. dr. Jan J.Heimans Functie: Neuroloog VU medisch centrum

Hersentumoren en rijbewijs. Naam: prof. dr. Jan J.Heimans Functie: Neuroloog VU medisch centrum Hersentumoren en rijbewijs Naam: prof. dr. Jan J.Heimans Functie: Neuroloog VU medisch centrum Gezondheidsproblemen kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden. Hiervoor zijn twee redenen: 1. Het vermogen om

Nadere informatie

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Model gezondheidsverklaring

Model gezondheidsverklaring Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk.

Nadere informatie

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Datum Wat? Pre-operatieve screening... Gesprek apotheek doktersassistent anesthesioloog Waar? Tijdstip Route 61. Opnamegesprek (omcirkelen wat

Nadere informatie

Intakeformulier. Toestemming aanleggen dossier: ja / nee. Gewicht kg Lengte cm. Beroep: Sporten: Huidige klacht:

Intakeformulier. Toestemming aanleggen dossier: ja / nee. Gewicht kg Lengte cm. Beroep: Sporten: Huidige klacht: Naam behandelaar: MEJJ van Helvoirt - Mevissen Naam praktijk: Natuurgeneeskundige Praktijk van Helvoirt Adres praktijk: Kroonenburg 21, 5346 VB Oss VBAG-licentienummer: 2.120310A AGB-code: 90-036247 RBCZ-code:

Nadere informatie

Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie (POP) POP-adviescentrum

Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie (POP) POP-adviescentrum Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie (POP) POP-adviescentrum Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie (POP) -adviescentrum Kennemer Gasthuis Wat is de POP-poli? POP staat voor Psychiatrie - Obstetrie (verloskunde)

Nadere informatie

ZIKOS Indicatieformulier

ZIKOS Indicatieformulier ZIKOS Indicatieformulier Doelgroep Op de afdeling ZIKOS (Zeer Intensieve Kortdurende Observatie- en Stabilisatieafdeling) worden jongens en meisjes tot een leeftijd van 18 ar opgenomen bij wie sprake is

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Inhoud. 10 Voorwoord 10

Inhoud. 10 Voorwoord 10 Inhoud 10 Voorwoord 10 1 11 Algemene inleiding 11 1.1 11 Inleiding 11 1.2 12 De huisarts in historisch perspectief 12 1.2.1 12 De huisarts 12 1.2.2 15 De doktersassistent 15 1.3 16 NHG-standaarden 16 1.4

Nadere informatie

specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond)

specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond) maakt het mogelijk voor kinderen met een handicap om deel te nemen aan de interactie met dolfijnen. Aanmeldingsformulier Verklaring van geen bezwaar Personalia van uw kind Achternaam: Hierbij verklaar

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

Therapie, Counselling en Coaching

Therapie, Counselling en Coaching Informed Consent Therapie, Counselling en Coaching Wij werken volgens de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Informatie hierover kunt u vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl

Nadere informatie

Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in

Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in Persoonlijke gegevens: Naam en voorletter(s): Roepnaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer privé: mobiel:

Nadere informatie

CBT AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING. Tandarts:

CBT AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING. Tandarts: AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING Naam + voorletters patiënt:... M / V Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: E-mail adres: Telefoon thuis: Verzekeringsnummer: BSN nummer: Naam

Nadere informatie

Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden

Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom alle vragen in en neem het

Nadere informatie

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening

Nadere informatie