Afdeling reumatologie

Transcriptie

1 Afdeling reumatologie Vragenlijst fractuur en osteoporose U heeft een afspraak bij de polikliniek reumatologie. Voor het eerste gesprek is het belangrijk dat u deze vragenlijst invult en meeneemt naar uw afspraak. Met deze ingevulde vragenlijst kunnen er risicofactoren voor osteoporose (botontkalking) bij u opgespoord worden. De reumatoloog krijgt door deze ingevulde vragenlijst veel informatie over uw klachten en de achtergrond van uw klachten. Tijdens uw bezoek aan de polikliniek neemt de osteoporose verpleegkundige deze vragenlijst met u door. Ruimte voor sticker Uw afspraak U komt naar de polikliniek reumatologie:, Haarlem Zuid, Haarlem Noord, Hoofddorp Dag Datum Tijd

2 U heeft de afspraak bij: Reumatoloog: mw.dr. J. van Aken mw. H.D. Boom mw. H.J. Hinkema mw. M.F. van Lieshout-Zuidema mw. dr. M.C. Lodder mw. J.E.L.M. de Ree mw. dr. K.S.S. Steen mw. dr. S. ten Wolde reumatoloog in opleiding/huisarts in opleiding Osteoporose verpleegkundige Mw. E. Schrama Mw. M. Siebers Mw. R. Scheffer Mw. J. Frikken Algemene 01. Wat heeft u gebroken? Wanneer is deze botbreuk ontstaan? 02. Heeft u in het verleden al eerder iets gebroken? Zo ja, wat voor botbreuk was dit? Zo ja, wanneer had u deze botbreuk? 03. Wat was uw lengte vroeger? Wat is uw lengte nu? 04. Wat is uw gewicht? kg 05. Is uw gewicht meer dan 60 kg? Zo ja, is uw gewicht weleens onder de 60 kg geweest? Ja /Nee Botontkalking 06. Bent u ooit onderzocht en of behandeld voor osteoporose (botontkalking)? Zo ja, met welke medicijnen precies? En voor hoe lang? Afdeling reumatologie pagina 2

3 07. Komt er bij uw moeder, vader, broer of zus botontkalking voor? Zo ja, bij wie? moeder vader broer zus 08. Hebben uw moeder, vader, broer of zus ooit iets gebroken? Zo ja, wat hebben zij gebroken? (heup, of iets anders?) moeder vader broer zus 09. Ontwikkelen uw moeder, vader, broer of zus een kromme rug bij het ouder worden? Uw doorgemaakte ziekten, ongevallen, operaties 10. Welke ziekten, ongevallen, operaties, allergieën heeft u in uw leven doorgemaakt? Bewegen 11. Bent u regelmatig in beweging? 12. Sport u? Zo ja, welke sport doet u? 13. Komt u elke dag buiten? Ja / nee 14. Gebeurt het weleens dat u denkt dat u gaat vallen? Maar dat het u lukt om u ergens aan vast te houden. Zodat u toch niet valt? Zo ja, hoe vaak gebeurt dat? per dag / per week / per maand 15. Bent u bang om te vallen? Afdeling reumatologie pagina 3

4 Eten, drinken, roken 16. Hoeveel zuivelproducten (melk, yoghurt, kaas) gebruikt u per dag? keer per dag 17. Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel kopjes drinkt u per dag? 18. Drinkt u cola? Zo ja, hoeveel glazen drinkt u per dag? 19. Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag? 20. Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel consumpties per dag? Medicijnen 21. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment? Vraag uw apotheek om een overzicht van alle medicijnen die u gebruikt. En neem deze mee naar uw afspraak. Vult u hieronder de andere medicijnen in die u gebruikt en die u zonder recept koopt bij de apotheek / drogist. 22. Heeft u weleens Prednisolon, Thyrax of anti-epileptica gebruikt? Zo ja, welke medicijnen precies? Gebit 23. Heeft u een gezond en onderhouden gebit? 24. Staat er een behandeling aan uw gebit gepland? Afdeling reumatologie pagina 4

5 Voor vrouwelijke patiënten 25. Bent u al in de overgang? Zo ja, hoe oud was u toen u in de overgang kwam? 26. Heeft u een baarmoeder en / of eierstok operatie ondergaan? 27. Is uw menstruatie ooit langere tijd weg geweest? (een zwangerschap of periode van de overgang niet meegerekend). 28. Ben u ooit zwanger geweest? Zo ja, hoeveel keer bent u zwanger geweest? Meenemen van de vragenlijst Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Graag zien wij u binnenkort op de polikliniek. Wilt u naar uw afspraak meenemen: deze ingevulde vragenlijst de verwijsbrief van uw huisarts. Bent u intern door een andere specialist doorverwezen? Dan hebben wij de verwijzing al gekregen van de specialist. uw medicijnoverzicht van de apotheek Waar zijn we te vinden? Haarlem Zuid Boerhaavelaan RC Haarlem Hoofddorp Spaarnepoort TM Hoofddorp Haarlem Noord Vondelweg BW Haarlem Heemstede Händellaan 2A 2102 CW Heemstede (023) info@spaarnegasthuis.nl Afdeling reumatologie pagina 5