FORMULIER ZIEKTEGESCHIEDENIS

Transcriptie

1 FORMULIER ZIEKTEGESCHIEDENIS Voor een goede behandeling is het belangrijk je ziektegeschiedenis te kennen. Neem daarom de tijd voor het invullen van onderstaand schema. Het kan zijn dat je soms wat na moet vragen of er eens over na moet denken omdat je het niet meer zo goed weet. Je ziektegeschiedenis bestaat uit fysieke trauma s (zoals een ongeluk of een operatie), emotionele trauma s (zoals verlies van baan, gepest worden), ziektes, allergieën etc. Gebruik steekwoorden bij het invullen van het formulier. Als het (zo volledig mogelijk) is ingevuld, dan inscannen en mailen naar hallo@mariettepouw.nl. Het liefst minimaal 1 dag voor onze eerste afspraak, dan zal ik vast wat voorbereidend werk doen en dat scheelt weer tijd op het consult. Naam Adres PC en woonplaats Telefoon BSN- nummer Geboortedatum Beroep Hoe heb je deze praktijk gevonden

2 Ziekten en gebeurtenissen van geboorte tot nu Periode Bijzonderheden Medicatie (naam) Zwangerschap en geboorte Hoe was de zwangerschap van je moeder toen ze zwanger was van jou? Waren er moeilijkheden rondom je geboorte? Heeft je moeder medicijnen of drugs, alcohol gebruikt tijden de zwangerschap? Waren er bijzonderheden in je ontwikkeling op het gebied van zitten, staan, lopen, praten, zindelijkheid, groei, ziektes?

3 Vaccinatieschema RIVM Fase Leeftijd Prik 1 Prik 2 Jaartal + reactie (hangerig, koortsig, heftig, geen, etc.) Fase 1 0 maanden HepB 2 maanden DKTP- Hib- HepB Pneu 3 maanden DKTP- Hib- HepB Pneu 4 maanden DKTP- Hib- HepB Pneu 11 maanden DKTP- Hib- HepB Pneu 14 maanden BMR MenC Fase 2 4 jaar DKTP Fase 3 9 jaar DTP BMR Fase 4 12 jaar HPV (3X) D Difterie Pneu Pneumococcen K Kinkhoest B Bof T Tetanus M Mazelen P Polio R Rode Hond Hib Haemophilus influenzae type b MenC Meningococcen C Hep- B Hepatitis B HPV Humaan Papillomavirus Familiegeschiedenis Relatie Leeft niet meer sinds Leeftijd Ziekte Oorzaak overlijden Vader Vader van vader Moeder van vader Moeder Vader van moeder Moeder van moeder Broers Zussen Vaker voorkomende ziekten in de familie (denk ook aan tantes, ooms, neven en nichten)

4 Heb je kinderen? Zo ja, vul dan onderstaande vragen in. Hoeveel kinderen heb je? Hoe is de gezondheid van jouw kinderen? Heb je ooit een abortus/miskraam gehad? Waar heb je aanleg voor/ben je gevoelig voor? Gebruik van Ja/nee In welke mate? Koffie Alcohol Drugs Sigaretten Medicijnen Overig Nog aanvullende informatie die naar jouw idee belangrijk is?

5 Tot slot: Afspraken en praktische informatie met betrekking tot behandeling klassieke homeopathie. De therapeut verplicht zich te houden aan de regelgeving van de beroepsvereniging VNT welke vermeld staan in de beroepscode, de beroepsprofiel en de praktijkregels. Deze documenten zijn te vinden op de website van de beroepsvereniging. De therapeut verplicht zich tot geheimhouding van persoonsgegevens zoals bepaald is in de Nederlandse wetgeving. Indien de cliënt de voortzetting van een behandeltraject niet langer op prijs stelt, kan de cliënt onder eigen verantwoordelijkheid het behandeltraject eenzijdig beëindigen. Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt zich richten tot KAB. Voordat de cliënt overgaat tot het indienen van een klacht, is het aan te bevelen om eerst een gesprek te hebben met de therapeut. Klassieke homeopathie is niet geschikt om medische diagnoses te stellen of ziektes te behandelen. Het is bij uitstek geschikt om naast de reguliere gezondheidszorg te functioneren en niet in plaats daarvan. Daarom wordt het op prijs gesteld als de huisarts en/of specialist op de hoogte is van uw klachten. Ongeneeslijke ziekten kunnen met behulp van klassieke homeopathie niet weggenomen worden. De behandelingen kunnen wel een positieve bijdrage leveren in de ondersteuning van de gezondheid en het welbevinden van de cliënt. Voorgeschreven reguliere medicatie mag nooit zonder overleg met een huisarts en/of behandelend specialist veranderd of geheel achterwege gelaten worden. Bij twijfel, in welke vorm dan ook, dient de cliënt contact op te nemen met een huisarts en/of specialist. De cliënt verplicht zich alle relevante informatie te verstrekken aan de therapeut. Alle eventuele nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, al dan niet aanwezig in het dossier van artsen en/of overige behandelaars, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt. De cliënt is en blijft altijd zelf verantwoordelijk voor zijn of haar gezondheid. Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn van bovengenoemde afspraken en praktische informatie. Naam cliënt Handtekening cliënt (bij een minderjarige liefst beide ouders):