Beste ouders/verzorgers, Utrecht, september 2014

Transcriptie

1 Beste ouders/verzorgers, Utrecht, september 2014 Wij krijgen op school regelmatig te maken met leerlingen die klagen over pijn, zoals hoofdpijn, buikpijn, oorpijn of pijn t.g.v. een insectenbeet, etc. die meestal met eenvoudige middelen te verhelpen zijn. Ook kan het gebeuren dat uw kind medicijnen moet nemen op school, omdat bijvoorbeeld een antibioticakuur nog niet is beëindigd. Daarnaast kan het zijn dat uw kind structureel medicatie toegediend moeten krijgen op school. Dit is echter aan regels gebonden. Onze medewerkers mogen niet zomaar deze medicijnen toedienen. Daarom hebben wij als school een protocol opgesteld. Dat protocol is te lezen op de website van onze school. In dat protocol staan ook een aantal formulieren, die u als ouder/verzorger moet invullen, waarin u toestemming geeft voor, bijvoorbeeld het toedienen van medicijnen. Om welke formulieren het gaat kunt u in onderstaande bijlagen lezen. Formulier 1 en 2 Formulier 3 Formulier 4 Formulier 5 en 6 Alle ouders moeten dit formulier invullen en z.s.m. mee terug geven naar school Invullen op het moment dat uw kind medicijnen krijgt die op school moeten worden toegediend. (als het formulier niet ingevuld is, kunnen we geen medicatie toedienen) Invullen wanneer wij op school instructie moeten krijgen over het toedienen van bepaalde medicijnen. Invullen wanneer u toestemming geeft voor de uitvoering van medische handeling(en) op school (bijv. prikken bij diabetes, sondevoeding geven, etc.) Deze formulieren kunt u vinden op de website van school. Wilt u de formulieren 1 en 2 invullen en mee terug geven naar school. Met vriendelijke groet, Het SO-team.

2 Het kind wordt ziek op school, schoolreisje of schoolkamp Verklaring: Toestemming tot handelen als een kind ziek wordt op school, schoolreisje of schoolkamp Toestemmingsformulier (1) Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen, persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet dan zal de groepsleiding een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een eenvoudige pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Als u met bovenstaande akkoord bent, wilt u dan dit formulier invullen. Ondergetekende gaat akkoord met bovengenoemde handelwijze ten behoeve van: Naam leerling:.. Geboortedatum: Adres:.. Postcode/woonplaats: Mailadres: Naam ouder(s) / verzorger(s):.. Telefoon thuis:. Mobiel nummer vader:... Mobiel nummer moeder:. Naam huisarts:... telefoon: Te waarschuwen persoon, indien ouder(s) / verzorger(s) niet te bereiken zijn: Naam: Telefoon thuis: mobiel nummer:

3 Formulier (2) Mijn kind is overgevoelig/allergisch voor de volgende zaken: Medicijnen:... Naam: Ontsmettingsmiddelen:... Naam: Smeerseltjes tegen (bijvoorbeeld insectenbeten):. Naam:. Pleisters:.. Naam / soort:. Overige: Naam:. Ruimte voor zaken die hierboven niet genoemd zijn: Het is zeer belangrijk dat deze gegevens actueel zijn. Ondergetekende:.. Naam:. Ouder/verzorger:. Datum:. Plaats:.. Handtekening:

4 Handtekening:.. Formulier (3) Het verstrekken van medicijnen op verzoek Toestemmingsformulier voor het toedienen van de hieronder omschreven medicijn(en) aan: Naam leerling:. Geboortedatum:. Adres:... Postcode/woonplaats: Ouder(s) /verzorger(s):. Telefoon thuis:..telefoon werk: Naam huisarts:. telefoon:. Naam specialist: telefoon:. De medicijnen zijn nodig voor onderstaande ziekte: Naam van het medicijn (in originele verpakking):.. Medicijn dient dagelijks te worden toegediend op onderstaande tijden: uur uur.uur uur Medicijn(en) mogen alleen worden toegediend in de volgende situatie(s):.. Dosering van het medicijn: Wijze van toediening: Wijze van bewaren:.. Controle op vervaldatum door:.functie:. Ondergetekende, ouder / verzorger van genoemde leerling, geeft hiermee aan de school c.q. de hieronder genoemde groepsleiding, die daarvoor een medicijninstructie heeft gehad, toestemming voor het toedienen van de bovengenoemde medicijn(en): Naam:.. Plaats: Datum:.

5 Formulier (4) MEDICIJNINSTRUCTIE Er is instructie gegeven over het toedienen van de medicijnen op: Datum : Door:. naam:... Functie:. Naam (instelling):. Aan:. Functie(s):. Naam + plaats school:.

6 Formulier (5) Uitvoeren van medische handelingen TOESTEMMINGSFORMULIER Ondergetekende geeft toestemming voor uitvoering van de zogenoemde medische handeling (BIG) op school, schoolreisje of schoolkamp bij: Naam leerling: Geboortedatum: Adres: Postcode/ woonplaats: Ouder(s) / verzorger(s):... Telefoon thuis:...telefoon werk:.. Naam huisarts:..telefoon:. Naam specialist:.telefoon:. Naam van contactpersoon (in ziekenhuis of anders):..telefoon:.. Beschrijving van de ziekte waarvoor de medische handeling op school bij de leerling nodig is:.. Omschrijving van de uit te voeren medische handeling : De medische handeling moet dagelijks worden uitgevoerd op onderstaande tijden:..uur..uur uur.uur De medische handeling mag alleen worden uitgevoerd in de hieronder nader omschreven situatie:..... Manier waarop de medische handeling moet worden uitgevoerd: Eventuele extra opmerkingen:

7 Bekwaamheidsverklaring aanwezig: ja/nee Instructie medisch handelen Instructie van de medische handeling + controle op de juiste uitvoering is gegeven op: datum:... door:. functie: naam instelling: Ondergetekende:... Ouder/ verzorger: Datum:. plaats: Handtekening:

8 Formulier (6) Bekwaamheidsverklaring Voor het uitvoeren van een zogenoemde medische handeling. Ondergetekende, bevoegd tot het uitvoeren van de hieronder beschreven handeling Verklaart dat,(naam werknemer): Functie:. Werkzaam bij:.. Na instructie door ondergetekende, in staat is bovengenoemde handeling bekwaam uit te voeren. De handeling moet worden uitgevoerd ten behoeve van: Naam leerling: Geboortedatum:. Het uitvoeren van bovengenoemde handeling is voor de leerling noodzakelijk wegens: De hierboven beschreven handeling mag alleen worden uitgevoerd op de tijdstippen waarop de leerling op school aanwezig is. De hierboven beschreven handeling moet worden uitgevoerd gedurende de periode: Ondergetekende:.. Functie:... Werkzaam bij: Plaats: Datum:.. Handtekening: