Anamnese Kind. Geboortedatum. Andere behandelaar(s) Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier! Vragen voor moeder

Transcriptie

1 Anamnese Kind Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier Vragen voor moeder Hoeveel kinderen heeft u? Hoe verliep de zwangerschap van uw kind? Hoe voelde u zich? Onder welke omstandigheden is het geboren(ziekenhuis,keizersnee,complicaties) Vragen m.b.t. kind Hoofdklacht van uw kind Eventuele oorzaak Geef en cijfer tussen 0-10(10 is erg) in hoeverre deze klacht zijn/haar leven beïnvloedt Is de klacht voortdurend aanwezig. Zo niet, is er een regelmaat in te ontdekken Sinds wanneer bestaat de klacht Verergerd de klacht ergens door Pagina 1 van 5

2 Verbeterd de klacht ergens door Heeft hij/zij eerder therapieën gehad wat betreft deze klacht Is hij/zij op dit moment ergens onder behandeling Gebruikt hij/zij op dit moment medicijnen Wanneer was zijn/haar laatste bezoek aan de huisarts Zijn er nog andere klachten? Is er een reguliere diagnose gesteld Zo ja welke? Ziektegeschiedenis vanaf de geboorte van uw kind in grote lijnen: Hobby s Sport Familieproblemen Stressbestendig Slaapproblemen Kunt u aangeven wat en hoeveel hij/zij per dag van het onderstaande drinkt en eet. Gebruikt hij/zij genotsmiddelen?( snoepen e.d.) Zo ja, wat en hoeveel per dag/week Wit of bruinbrood. Groenten per dag Vlees/vis per dag/week Melkproducten en kaas. Hoeveel ongeveer Hoe is het suiker gebruik (weinig/normaal/veel) Wat is voor hem/haar normaal. Vitaminepreparaten? Zo ja welke Pagina 2 van 5

3 Volgt hij/zij een bepaald dieet Water Koffie Thee (zwarte of looizuurvrije) Cola. Zo ja welke Frisdrank Zo ja welke Gezondheid Lengte Gewicht Voelt hij/zij zich gezond Hoe is zijn/haar ademhaling Hoe is zijn/haar houding Hoe is zijn/haar eetlust (omcirkelen wat van toepassing is) Menstruatie(cyclus) goed / niet goed / slecht / onregelmatig / regelmatig Plasgewoonten goed / niet goed / slecht / vaak / weinig / branderig / incontinent Stoelgang normaal / moeilijk / obstipatie / diaree Ontlasting normaal / brijig / droog / zwart slijm / bloed / parasieten Spieren en gewrichten goed /niet goed / slecht Hoofdpijn vaak / regelmatig / soms / nooit Allergieën Zo ja waarvoor Intolerantie Zo ja waarvoor Oogklachten Zo ja wat voor Oorklachten Zo ja wat voor Medische geschiedenis Is hij/zij wel eens geopereerd Zo ja waarvoor/wanneer Welke medicijnen heeft uw kind de laatste jaren gebruikt Welke homeopathische middelen,vitaminen of andere medicatie gebruikt uw kind Of welke heeft uw kind gebruikt Pagina 3 van 5

4 Wanneer is er voor het laatst een röntgenfoto gemaakt (denk ook aan de tandarts)? Heeft er een ander onderzoek plaats gevonden (M.R.I.,C.T.) Ja/nee Komen er erfelijke ziekten voor in uw familie? (omcirkelen wat van toepassing is) Hart en vaatziekten spataderen /aambeien Trombose Bloedarmoede Luchtwegen Hersenbloedingen Hoge /lage bloeddruk Kanker Psychische aandoeningen Eczeem Reumatische aandoeningen Anders namelijk: Beschrijf een slecht moment uit zijn/haar leven (verdriet,verlies of angst) Wanneer? Hoe karakteriseert u uw kind? Ben ik iets vergeten te vragen wat u nog had willen vertellen? Tot slot Wat is uw hulpvraag? Ben ik iets vergeten te vragen? Wat zijn uw verwachtingen van Voetreflexzonetherapie? Geeft u toestemming om uw huisarts of specialist in te lichten over het volgen van deze therapie in mijn praktijk? O Wel toestemming huisarts O Wel toestemming specialist O Geen toestemming huisarts O Geen toestemming specialist Ik ben op de hoogte en ga akkoord met: O Algemene behandelvoorwaarden -> O Privacyverklaring -> Dank U voor uw medewerking, uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met uw gegevens en worden deze zonder uw toestemming niet besproken met derden Ingevuld door? O moeder Naam: O vader O voogd Handtekening Pagina 4 van 5

5 Pagina 5 van 5