Vragenlijst kind ter voorbereiding van het Homeopathisch consult

Transcriptie

1 Vragenlijst kind ter voorbereiding van het Homeopathisch consult Naam: Geslacht: jongen / meisje Geboortedatum: Adres: Postcode + Woonplaats: Telefoon: Lengte: Gewicht: Overige gezinssamenstelling: (namen ouders, overigen) Verzekerings nummer: BSN nummer (Burgerservicenummer):. Huisarts: Naam en adres praktijk: Telefoon: Behandelend specialist of andere hulpverleners (graag met adres): 1. Wat is/zijn de belangrijkste klacht(en) van uw kind waarvoor U bij mij komt? Geef ook aan sinds wanneer de klachten bestaan, wat er inmiddels aan behandeling heeft plaatsgevonden met welk resultaat, zijn er factoren bekend die de klachten positief of negatief beïnvloeden en wat geeft uw kind zelf aan over de klachten.

2 2. Heeft uw kind naast deze klacht nog andere klachten, hetzij lichamelijk, hetzij psychisch van aard? zoals angsten Zo ja, welke?ook angstdromen of andere belangrijk onthouden dromen vermelden. 3. Welke andere serieuze ziektes of klachten heeft uw kind gehad sinds de vroegste jeugd? Vermeldt wat de aard van de ziekte / klachten was, op welke leeftijd deze optrad(en), hoe ze behandeld zijn: 4. Hoe zijn de zwangerschap en de geboorte verlopen? Geef eventuele bijzonderheden aan: 5. Welke vaccinaties heeft uw kind gehad? Op welke leeftijd en hoe waren de reacties? 6. Zijn er chronische ziektes in de familie? Zo ja, geef aan welke en bij wie: TBC: Kanker: Suikerziekte: Huidaandoeningen:

3 Geslachtsziekten: Stofwisselingsziekten: Bloedziekten: Overigen: 7. Hoe slaapt uw kind? Geef aan wat er opvalt aan slaaphouding, slaapritme, toestand bij ontwaken, dromen, etc. Hoe is het eetgedrag van uw kind? Geef bij de volgende voedingsmiddelen / smaken aan hoe de voorkeur / afkeur van uw kind ligt. Gebruik hiervoor een waardering op de schaal van 1 tot/met 10, waarbij de 1 staat voor absoluut niet lekker en de 10 voor verrukkelijk: zout:.. zoet:.. zuur:.. melk:.. zuivel alg.:.. eieren:.. vlees:.. vis:.. boter/vet:.. specerijen:.. aardappelen:.. gefrituurd:.. warme dranken:.. koude dranken:.. uien:.. rauwkost:.. groenten:.. fruit:.. koffie:.. thee:.. chocolade:.. alcohol:.. Eventuele opmerkingen naar aanleiding van bovenstaande:

4 Zijn er voedingsmiddelen waar uw kind klachten door krijgt?of Allergisch op reageert Zo ja, welke en wat voor klachten ontstaan erdoor? 9. Drinkt uw kind veel / weinig? Geef aan hoeveel glazen / kopjes van wat per dag: Liever koude of warme dranken? 10. Heeft uw kind momenten/tijdstippen op een dag waarop het zich niet lekker voelt of juist beter? 11. Is uw kind snel warm of juist koud? Wanneer? Transpireert uw kind makkelijk? Zo ja wanneer en op welke plaats? 12. Beschrijf het karakter van uw kind. Alles wat typerend en karakteristiek is en uw kind onderscheidt van andere kinderen in of buiten het gezin kan daarbij van belang zijn. 13. Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke? Ook als het nog andere alternatieve/homeopathische middelen gebruikt wil ik die namen ervan graag weten.

5 U kunt de medicijnen in verpakking met bijsluiter anders ook even allemaal meenemen naar het 1e consult dat is erg handig voor mij. 14. Als er punten zijn, die op een of andere manier bijzonder of karakteristiek zijn ten aanzien van uw kind of ten aanzien van de klachten, die nog niet zijn vermeld, geef die dan hieronder weer: Tot slot voor mijn statistiek, zou u willen aangeven waarom u heeft gekozen voor behandeling in mijn praktijk? Naam gevonden in het telefoonboek Naam gevonden in de Gouden Gids Naam doorgekregen van Naam doorgekregen van het secretariaat van de NVKH Naam gevonden op de internetsite van de NVKH ( Overig, nl Waarom kiest u voor een homeopathische behandeling? Met vriendelijke groet. Wendela van Beurden. Klassiek Homeopaat Erkend lid N.V.K.H Stoelenmatter WS Hoorn (Noord-Holland)

6 Praktijkcode Zorgverlenercode 90(0)01428 K.v.Koophandelnr Belangrijke aanvulling achter mijn huis zijn velen (gratis )parkeerplaatsen. Zodat u makkelijk uw auto kan parkeren voor de duur van het consult. Vlakbij mij om de hoek aan de Sluiswachter zijn er frequente buslijndiensten van en naar het station. In mijn praktijk dient de rekening contant te worden betaald. U krijgt een officiële rekening mee, die u zelf indient bij uw zorgverzekeraar, zodat die aan u kan overmaken waar u voor bent verzekerd.