Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Transcriptie

1 Tel Naam kind: Straat: Postcode en woonplaats: Naam ouders/verzorgers: Naam huisarts: Tel.nr huisarts: BurgerServiceNummer(BSN): Bijgaande lijst graag volledig (ook achterkant) invullen en bij voorkeur digitaal terugsturen naar Telefoonnummer: Mobiel: Bloedgroep: Geboortedatum: Zorgverzekering+polisnr: School: groep Lengte en gewicht: Broers/zussen+aantal+leeftijd: Door wie is je kind verwezen? AFSPRAAKDATUM: TIJDSTIP: WIL JE JE AFSPRAAK AFZEGGEN? DAN GRAAG MIN. 24 UUR VAN TE VOREN AAN MIJ DOORGEVEN. VOOR TE LATE AFZEGGINGEN/VERGETEN AFSPRAKEN VOLGT EEN REKENING VOOR BESPROKEN TIJD! Wat is de hoofdklacht? Welke andere klachten heeft je kind? Plak hier aub je kinds Pasfoto Wanneer zijn deze begonnen? Hoe is de bevalling van je kind geweest? Natuurlijke bevalling / thuisgeboorte / ziekenhuisgeboorte / vaccuumpomp / ingeleid / keizerssnede / duur bevalling (in uur):. Heeft je kind gehad: ziekte van Pfeiffer: ja / nee toxoplasmose? ja / nee ringworm, anale jeuk? ja / nee schimmelinfecties: ja / nee kalknagels? ja / nee zwemmerseczeem? ja / nee Heeft je kind andere ziekten doorgemaakt (ook kinderziekten)? Graag in chronologische volgorde met vermelding van jaartallen en eventuele complicaties. Bestaan binnen de familie (grootouders, jou, je partner, broertje, zusje) terugkerende klachten, zo ja welke en bij wie. Welke medicijnen heeft je kind in zijn/haar leven gebruikt (antibiotica, vitamines, homeopathie, corticosteroiden,)? Welke middelen gebruikt je kind nu? (Graag deze middelen meenemen naar het spreekuur) Welke vaccinaties heeft je kind gekregen? Reacties? Bestaan er allergische reacties? ja / nee Zo ja waarop?

2 Omcirkel het juiste: slapeloosheid/ moeilijk inslapen/ wakker worden in de nacht/ochtend (tijdstip: )/nachtmerries /comateus worden in de nacht/ dorst hebben 's nachts/ veel plassen 's nachts en/of overdag. Omcirkel wat van toepassing is. Heeft je kind een regelmatige stoelgang? ja / nee Gaat dagelijks: ja / nee Heeft je kind ooit in het buitenland een infectie opgelopen, waardoor het ernstig ziek is geweest? Omcirkel wat van toepassing is. Zo ja, waar en wanneer en wat voor klachten had je kind toen? Heeft je kind holtespoelingen ondergaan: ja / nee Omcirkel wat van toepassing is. Heeft je kind (een): beugel; gebitsplaatje; pacemaker; trommelvliesbuisjes; metalen pinnen of platen aantal amalgaamvullingen: (Omcirkelen wat van toepassing is ) Gebruikt je kind koffie, cola of energiedranken (Red bull)? ja / nee. Zo ja hoeveel. Gebruikt je kind chocola? ja / nee Zo ja hoeveel. Gebruikt je kind drop? ja / nee. Zo ja hoeveel? Heeft je kind een sterke hang naar: zoet, zuur, zout, scherp, bitter, wrang. (Omcirkel wat van toepassing is ) Krijgt je kind klachten van bepaalde voedingsmiddelen? Zo ja, welke voedingmiddelen en welke klachten? Heeft je kind borstvoeding gehad en zo ja hoe lang? Wanneer kreeg je kind de eerste hapjes bij en kreeg je kind hiervan klachten? Heeft je kind operaties ondergaan: ja / nee Zo ja, welke en wanneer? Heeft je kind bij medicijnen de voorkeur voor: Poeders, Capsules, Pillen (groot), Pillen (klein).(graag omcirkelen). Is je kind nu onder behandeling van een arts / therapeut: ja / nee Zo ja, bij wie: Welke acties hebben jullie genomen ter verbetering van zijn/haar gezondheid? Wat zijn jullie eigen gedachten over de mogelijke oorzaken van de klachten? Kunnen jullie in het kort formuleren wat jullie van mij verwachten? Welk cijfer geef jou en je kind op dit moment voor jullie motivatie om het eetpatroon aan te passen?cijfer: Welke hindernissen zie je eventueel bij het doorvoeren van deze veranderingen? Wil je met je kind op de volgende blz heel nauwkeurig 3 dagen noteren wat je kind eet en drinkt (ook tussendoor)? Graag ook het klachtenregistratieformulier invullen+eventuele uitslagen van medische onderzoeken opsturen. Mijn consultprijs is in 2017: 82 EURO PER UUR. Dit tarief geldt voor zowel de gespreks-, voorbereidings- (dossier lezen) als uitwerktijd (dieetadvies uitwerken) en verdere nazorg (research/beantwoording vragen e.d.). Per consult wordt contant of via automatische incasso afgerekend. Op al mijn behandelinge zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Je kunt deze gratis downloaden via mijn website Zodra je met mij overlegt, betekent dit dat je de algemene voorwaarden aanvaardt. Op al mijn behandelinge zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Je kunt deze gratis downloaden via mijn website Zodra je met mij overlegt, betekent dit dat je de algemene voorwaarden aanvaardt.

3 Tel Eetverslagformulier Op dit formulier kun je (samen met je kind) van 3 dagen noteren wat hij/zij precies van s ochtends vroeg tot s avonds laat gegeten en gedronken heeft. Naam van je kind: Dag 1 (datum):... Maaltijd Product Soort/merk Hoeveelheid Voorbeeld Brood Halvarine Chocopasta Thee Suiker Bruin Becel light Nutella Bosvruchten Pickwick Kristal 2 sneden dun besmeerd 1 snee dik besmeerd 1 mok 2 theelepels In de loop v.d. morgen Middageten In de loop v.d. middag Avondeten In de loop v.d. avond

4 Tel Eetverslagformulier Op dit formulier kun je (samen met je kind) van 3 dagen noteren wat hij/zij precies van s ochtends vroeg tot s avonds laat gegeten en gedronken heeft. Naam van je kind: Dag 2 (datum):... Maaltijd Product Soort/merk Hoeveelheid Voorbeeld Brood Halvarine Chocopasta Thee Suiker Bruin Becel light Nutella Bosvruchten Pickwick Kristal 2 sneden dun besmeerd 1 snee dik besmeerd 1 mok 2 theelepels In de loop v.d. morgen Middageten In de loop v.d. middag Avondeten In de loop v.d. avond

5 Tel Eetverslagformulier Op dit formulier kun je (samen met je kind) van 3 dagen noteren wat hij/zij precies van s ochtends vroeg tot s avonds laat gegeten en gedronken heeft. Naam van je kind: Dag 3 (datum):... Maaltijd Product Soort/merk Hoeveelheid Voorbeeld Brood Halvarine Chocopasta Thee Suiker Bruin Becel light Nutella Bosvruchten Pickwick Kristal 2 sneden dun besmeerd 1 snee dik besmeerd 1 mok 2 theelepels In de loop v.d. morgen Middageten In de loop v.d. middag Avondeten In de loop v.d. avond

6