STICHTING ZORG VOOR KIDZZ

Transcriptie

1 STICHTING ZORG VOOR KIDZZ Intake formulier 1 Wat moet Zorg voor Kidzz weten over persoonlijke gegevens? Naam Achternaam Adres Woonplaats Telefoon Mobiel Telefoon achterwacht BSN Id-kaart / paspoort Geboortedatum Hoe ziet de samenstelling van het gezin uit? Vader Partner Moeder Partner Broer Zus Naam Geboortedatum Beroep Belangrijke personen in het leven van het kind/ jongere? Naam zorgverzekeraar en polisnummer 1

2 2

3 Huisarts & telefoon, eventuele andere artsen 2 Wat zou u het eerste over uw kind vertellen aan een onbekende? Bijvoorbeeld: Karakter, gedrag, voorkeuren 3 Wat zijn de zaken/ dingen die uw kind moeilijk vindt? 3

4 4 Wat zijn de hobby s en bezigheden van uw kind? Welke hobby s heeft hij/ zij? Is hij/ zij graag binnen of buiten/ Welke activiteiten doet hij/ zij graag? Wat is interessante gesprekstof? Welke activiteiten stelt uw kind niet op prijs? 4

5 5 Wat moet Zorg voor Kidzz weten over het gedrag van uw kind? Heeft hij/ zij een Autisme Spectrum Stoornis? Of is er sprake van een andere diagnose? Zo ja, welke? Wie is de behandelend arts en telefoonnummer? Hoe uit zich dit in gedrag? Wat is de beste manier om daar mee om te gaan volgens u? Vertoont hij/ zij wegloopgedrag? Ziet hij/ zij gevaar, bijvoorbeeld in het verkeer? Kan hij/ zij zelfstandig omgaan met geld? 5

6 6

7 6 Hoe ziet de dagindeling eruit? tijdstippen, gewoontes, aandachtspunten Wakker worden Ontbijt Activiteiten in de ochtend Lunch Activiteiten in de middag Avondmaal Activiteiten in de avond Naar bed gaan Eventueel huiswerk 7

8 7 Hoe verloopt de maaltijd? Kan hij/ zij zelfstandig de maaltijd klaar maken? (broodsmeren, vlees snijden) Zo nee, waar heeft hij/ zij hulp bij nodig? Mag hij/ zij alles eten? Volgt hij/ zij een dieet? Zo ja, welk? 8 Medicatie Gebruikt hij/ zij medicatie? Zo ja, welk? Wanneer en hoe moet dit ingenomen/ toegediend worden? Wat is de dosering? 8

9 9

10 9 Allergie Is hij/ zij allergisch? Zo ja, waarvoor? 10 Persoonlijke verzorging Kan hij/ zij zich geheel zelfstandig wassen en douchen? Zo nee, waar heeft hij/ zij hulp bij nodig? Kan hij/ zij zich geheel zelfstandig aankleden? Zo nee, welke hulp is nodig? Gaat hij/ zij zelfstandig naar het toilet? Zo nee, wat voor hulp is nodig? 10

11 11 Bedritueel Gaat hij/ zij zelfstandig naar bed? Zo nee, waar is aandacht nodig? Hoe ziet het ritueel er verder uit? Knuffel, bedlampje? 12 Communicatie Hoe communiceert hij/ zij? (spraak, picto s, gebaren) Hoe geeft hij/ zij aan dat het tevreden is? Hoe geeft hij/ zij aan dat het boos is? Hoe geeft hij/ zij aan dat het pijn heeft? Wanneer wilt u op de hoogte worden gebracht? Bij welke zaken? 11

12 Wat wilt u weten na afloop van een logeerperiode? Hoe merken wij dat hij/ zij nerveus is? 13 Auto / vervoer Is hij/ zij wagenziek? Krijgt hij/ zij hiervoor medicatie? Moet hij/ zij gebruik maken van een kinderzitje? (geen zitje: groter dan 1.35 meter of zwaarder dan 36 kg) Lengte: Gewicht: 14 Onderwijs Op welke school zit uw kind? In welke klas? Welke leraar en telefoonnummer? 12

13 15 Sociaal Kan uw kind omgaan met leeftijdsgenoten? Hoe functioneert uw kind in een groep? 16 Elektronica Het meenemen is toegestaan, op eigen risico. s Nachts wordt het ingenomen Maakt hij/ zij gebruik van: Nintendo? Mobiel? Spelcomputer? 17 Problemen Zijn er dingen die problemen opleveren? Bijvoorbeeld: knuffel vergeten, autogordel omdoen, duimen? 13

14 18 Foto Deze zijn voor de nieuwsbrieven en website Graag een pasfoto voor pictobord Mogen er foto s gemaakt worden van uw kind? 19 Ruimte voor opmerkingen e.d. 14