INTAKEFORMULIER. Adres: Postcode en woonplaats: Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar)

Transcriptie

1 INTAKEFORMULIER Gelieve dit formulier ingevuld mee te nemen bij de 1 e afspraak. Het onderzoek en de eventueel daarop volgende behandeling en/of fietsmeting zullen hierdoor bespoedigd worden. Wilt u de onderstaande vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Wanneer bepaalde vragen niet duidelijk zijn noteert u dan een vraagteken. DATUM INTAKE: _ INTAKE DOOR: _ PERSONALIA EN ALGEMENE GEGEVENS: Achternaam en voornaam: Voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Geslacht: M/V Telefoon: Mobiel: Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar) Kinderen: Studie/Beroep: Schooluren/Werkuren/dag: ma di wo do vrij za zo Sport: Fulltime/Parttime Training: uur/week Trainingssoort: Doet u aan wedstrijden: ja/nee Zo ja, wat voor wedstrijden: Wedstrijdfrequentie: week/maand Wedstrijdduur: uur Brildragend: ja/nee (bril graag meenemen naar intake) Inlegzooltjes in schoenen: ja/nee (zooltjes/schoenen graag meenemen naar intake) 4421 BR Kapelle 4421 LA Kapelle Tel: Tel:

2 Bent u onder behandeling bij: Huisarts: Tel: _ Specialist: Tel: _ Therapeut (fysio/manueel/osteo): Tel: _ Trainer: Tel: _ Sportmedische keuringen gehad: ja/nee Zo ja, wanneer en door wie/welke instantie: Gebruikte medicatie: Gebruikte voeding supplementen: _ FYSIEK (alleen noteren wat u zeker weet): Lengte: Gewicht: BMI: Vetpercentage: Rustpols: Maximale HF: Hartslagmeter: je/nee, type: Verandering in ochtendpols: ja/nee Indien ja: lager/hoger sinds Anaerobe drempel: Gemeten met activiteit: Eventuele klachten: Wat is uw voornaamste klacht? Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? Als u pijn heeft, wat is dan de aard van de pijn (bv: uitstralend, dof, scherp, tandpijnachtig, stekend, zeurend, diep, oppervlakkig)? Is er regelmaat of een patroon in uw klachten? 4421 BR Kapelle 4421 LA Kapelle

3 Welke omstandigheden geven vermindering van klachten? Welke omstandigheden geven verergering van klachten? Wordt u s nachts wakker en zo ja, waarvan? Beperkt de klacht de fiets en/of wedstrijdmogelijkheden? _ Beperkt de klacht de trainingsmogelijkheden? Is de klacht een herhaling van een eerdere blessure? Blessuregeschiedenis: jaar aard blessure behandeling hersteltijd Familiaire ziekten, erfelijke en niet-erfelijke aandoeningen: Vader: Moeder: Overige familieleden:

4 Ziektegeschiedenis: Wilt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Ziekten, operaties en ongevallen die u in uw leven heeft doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, amandelen pellen, tandbehandelingen en dergelijke kunnen van belang zijn. 2. Uw doorgemaakte kinderziekten. 3. Zwangerschappen en verloop daarvan. 4. Invloedrijke gebeurtenissen in uw leven (geestelijke problemen, echtscheiding etc.) 5. Buitenlandse bezoeken buiten Europa Leeftijd Ziekte / Klacht / Zwangerschap / Andere

5 Specifiek wielrennen: Sinds wanneer doet u aan wielrennen? Welke disciplines doet u? (weg / baan / MTB / veld / tijdrijden / cyclocross / triatlon) Anders, nl: Welke fiets heeft u? _ Model Frame: Is uw fiets op uw lichaam afgesteld? Welk zadel heeft u? _ Heeft de fiets geïntegreerde zadelpen? ja/nee Welke pedalen heeft u? Met welke cranks rijdt u (en met welke lengte)? Met welke stuurbreedte rijdt u? Heeft u wel eens dove plekken thv handen, voeten of zitvlak? Heeft u wel eens problemen met uw zitvlak/zeem, zoals open plekken of ontstekingen? Zit u op dit moment lekker op uw fiets? Welke lichamelijke klachten heeft u tijdens het fietsen? Beschrijf deze (sinds wanneer, waardoor ontstaan, aard van de pijn, regelmaat/patroon, wat vermindert klacht wat maakt de klacht erger) Wat zijn uw doelen recreatief, competitief of anders?

6 Heeft u al eerder een fietsmeting gedaan voor deze fiets? Ja/nee Zo ja, wilt u het formulier hiervan indien u deze heeft meenemen? Heeft u voorkeur voor een bepaalde fietsenwinkel? Ja/Nee Zo ja, Welke? Hoe bent u bij ons terechtgekomen? Opmerkingen / speciale aandachtspunten: Stelt u een onderzoek en eventuele behandeling op prijs? ja/nee

7 Gelieve mee te nemen bij de afspraak voor een eventuele fietsmeting: Fiets Fietsschoenen (met eventuele inlegzooltjes) Fietskleding (broekje en zweetshirt is genoeg genoe) en handdoek Het ingevulde intakeformulier Gewone schoenen met eventuele inlegzooltjes Bril indien brildragend (zowel gewone bril als eventuele speciale fietsbril) De intake zal er als volgt uitzien: Eerst wordt met u het intakeformulier doorgenomen. Aan de hand daarvan vind eventueel een lichamelijk onderzoek plaats (als er klachten zijn) naar waar deze klachten vandaan komen. Indien er geen bezwaren problemen worden gezien, wordt uw fiets in een ergometer geplaatst en kunt u uw warming up doen. Schoenplaatjes worden zo nodig bijgesteld. Dan gaat u nogmaals fietsen terwijl u aangesloten bent op onze speciale 3-D analyse apparatuur. Hiermee wordt uw houding geanalyseerd en worden verbeterpunten in gewrichtshoeken automatisch berekend, rekening houdend met uw discipline. Deze aanbevelingen zullen worden doorgevoerd, waarna nog een analyse plaats zal vinden. Hierna worden eventueel verdere aanpassingen uitgevoerd. Zo gaat het proces door totdat u perfect op de fiets zit. Dan wordt samen met u besloten of verdere fysiotherapeutische of osteopatische behandelingen nodig zijn om uw eventuele klachtenpatroon te bestrijden. De meting zal tussen ongeveer tussen 2 en 2,5 uur duren. Indien u lichamelijke klachten heeft, wordt deze intake gedeeltelijk vergoed als fysiotherapie. De kosten van een intake zijn 190,-. Indien u voldoende verzekerd bent voor fysiotherapie zijn uw kosten 70,- Betaling graag contant voldoen bij afloop van de meting. Afzeggen van een afspraak minimaal dient uiterlijk 7 dagen 24 uur voordien. van te Anders voren te worden geberuen. de Anders worden kosten de in rekening kosten in gebracht. rekening gebracht. Voor verdere vragen over afspraken of betaling kunt u altijd contact met ons opnemen. Sportcentrum Atlas Tot ziens bij de intake op locatie Fysiotherapie van Loo & Veerhoek te Kapelle Gravelandstraat JK Volendam