3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand?

Transcriptie

1 Patiëntensticker ALGEMENE ANAMNESE ALGEMENE VRAGEN 1) Wat is de reden voor het bezoek aan de polikliniek kinderneurologie? 2) Hoe lang bestaat het probleem al? MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS S.v.p het juiste antwoord omcirkelen/aankruisen. Zwangerschap: 1) Duur weken 2) Was er tijdens de zwangerschap sprake van: - overmatig braken - zwangerschapsvergiftiging - bloedgroep onverenigbaarheid - veel vruchtwater - medicijngebruik ja/nee zo ja, welke en in welke maand? - roken ja/nee zo ja, hoeveel per dag? - alcoholgebruik ja/nee zo ja, hoeveel en hoe vaak? - drugsgebruik ja/nee zo ja, wat en hoe vaak? 3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand? 1

2 4) Hoe waren de bewegingen in de baarmoeder? weinig / normaal / veel 5) Geef in de juiste volgorde aan wanneer u in verwachting was, inclusief eventuele miskramen. Jaar Naam kind Duur z/schap Evt. complicaties Geboortegewicht Bevalling: 1) Waar bent u bevallen? Thuis / Ziekenhuis Indien in het ziekenhuis, was hier een speciale reden voor? Zo ja welke? 2) Is de bevalling ingeleid? Ja / nee 3) Hoe lang duurde de bevalling in totaal? uur 4) Was het een normale bevalling of een keizersnede? Normale bevalling/keizersnede Indien een keizersnede, wat was de reden? 5) Zijn er hulpmiddelen gebruikt? Nee / Ja, namelijk de tang / vacuüm 6) Wat was het geboortegewicht? gram 7) Huilde het kind direct na de geboorte? Ja / nee / weet niet 8) Waren er problemen met (zo ja, omschrijf) - de navelstreng Nee / ja: - de placenta Nee / ja: - het vruchtwater (bv meconium) Nee / ja: - andere complicaties Nee / ja: 9) Heeft het kind in de couveuse gelegen? Nee / ja Zo ja, hoe lang en wat was de reden? 2

3 10) Hoe lang na de bevalling ging de baby mee naar huis? 11) Waren er problemen in de eerste 2 4 weken na de geboorte met. - Drinken Nee / ja - Spugen Nee / ja - Huilen Nee / ja Zo ja, omschrijf Ontwikkelingsanamnese: 1) Was hij/zij een normaal actieve baby? Ja / nee Zo nee, kunt u dit toelichten? 2) Waren er tijdens de ontwikkeling problemen met: - Voeding Nee / ja - Slapen Nee / ja - Groei Nee / ja Zo ja, kunt u dit toelichten? 3) Hoe oud was het kind toen hij/zij begon met: - Lachen - Omrollen - Zitten zonder steun - Los lopen - Geluidjes maken - Praten (woordjes) - Zindelijkheid overdag - Zindelijkheid s nachts 4) Waren/zijn er bijzonderheden met de taalontwikkeling? Ja / nee Zo ja, kunt u dit omschrijven ook de eventuele behandeling 5) Wat is de handvoorkeur? Rechts / links / nog niet duidelijk 6) Waren/zijn er problemen met de motoriek? Ja / nee Zo ja, kunt u dit omschrijven ook de eventuele behandeling 7) Hoe is het met de zelfredzaamheid van uw kind (wassen, aankleden, veterstrikken)? 3

4 8) Wilt u proberen uw kind zo goed mogelijk te omschrijven (gedrag, concentratie, spel)? 9) Hoe zijn de vorderingen op school? - Op welke school zit hij/zij nu? Regulier Basis Onderwijs / Speciaal Basis Onderwijs / Voorgezet onderwijs / Speciaal Onderwijs / Anders (geef zo nodig toelichting) - In welke groep/klas zit hij/zij nu? - Is hij/zij ooit veranderd van school? Nee / ja, in groep/klas - Zijn er ooit doublures geweest? Nee / ja, in groep/klas Verdere bijzonderheden of opmerkingen? 10) Slaapgedrag: - Hoe laat gaat uw kind naar bed? - Is er een probleem bij het inslapen? Nee / ja,zo ja, omschrijf - Is er een probleem met het doorslapen? Nee / ja, zo ja, omschrijf - Is er een probleem met het wakker worden s ochtends? Nee / ja, zo ja, omschrijf Vaccinaties: Heeft uw kind alle inentingen gehad? Nee / ja,zo ja, omschrijf Familie anamnese: 1) Ouders (biologische) Naam Vader Moeder 4

5 Geboortedatum Vooropleiding Beroep 2) Burgerlijke staat: gehuwd / samenwonend / gescheiden / alleenstaand 3) Indien u bent gescheiden, wie heeft er de ouderlijke macht? Moeder / vader / beiden (NB: als u beiden de ouderlijke macht hebt moet u ook beiden dit formulier ondertekenen! Zie hiervoor de laatste pagina) 4) Zijn de vader en moeder van het kind familie van elkaar? (bv.neef/nicht, achterneef/achternicht etc.) Nee / ja: 5) Kinderen in het gezin Naam Jongen/ meisje Geboortedatum Evt. bijzonderheden/ziekte 6) Komen er gezondheidsproblemen in uw beider familie voor? a. gehoorproblemen b. problemen van het gezichtsvermogen c. epilepsie d. andere neurologische aandoeningen e. psychiatrische problemen f. erfelijke aangeboren ziektes g. linkshandigheid h. leerproblemen i. gedragsproblemen j. zwakbegaafdheid k. anders Indien u hierboven iets heeft aangekruist, graag hieronder toelichten: Medische problemen: 1) Is uw kind momenteel of in het verleden onder behandeling geweest bij een: 5

6 Huisarts / kinderarts / andere specialist. Zo ja, graag de naam en het adres van alle behandelaars betrokken bij uw kind noteren. Indien wij gegevens van uw kind op willen vragen, geeft u hiervoor toestemming? Ja / Nee Zo ja, zou u dan het toestemmingsformulier die als bijlage is toegevoegd aan deze vragenlijst willen ondertekenen 2) Gebruikt uw kind momenteel medicatie? Ja/nee (Zo ja, welke, in welke dosering en hoeveel keer daags?) 3) Is uw kind ooit in een ziekenhuis opgenomen? Ja/nee (Zo ja, wat was de reden?) 4) Is uw kind ooit geopereerd? Ja/nee (Zo ja, omschrijf) 5) Heeft hij/zij in het verleden of momenteel last van aandoeningen als: Oorontstekingen Hersenvliesontsteking Stuipen bij koorts Stuipen zonder koorts Problemen na inentingen Hersenschudding (door val) Andere ziektes/ aandoeningen Indien u hierboven iets heeft aangekruist, graag hier toelichten: Indien u gescheiden bent en beide ouders/verzorgers de ouderlijke macht hebben moeten beide ouders/verzorgers toestemming geven voor dit onderzoek. Handtekening moeder/verzorger: Handtekening vader/verzorger: 6

7 Indien u binnenkort met vakantie gaat zou u dan de data van uw vakantie willen noteren i.v.m. het inplannen van een afspraak? Vakantie van tot Zou u i.v.m. de bereikbaarheid uw telefoonnummer willen noteren waarop u goed bereikbaar bent (huisnummer/mobiel nummer beide ouders/werknummer): We maken ook veel gebruik van in de contact en terugkoppeling. Zou u een adres kunt noteren waarop u makkelijk te bereiken bent voor evt contact in de toekomst? (Deze adres zal niet aan derden worden verstrekt Wilt u deze vragenlijst zo snel mogelijk in de meegestuurde envelop retourneren, inclusief de eventuele extra vragenlijsten. Hartelijk dank voor u medewerking! 7