Intakevragenlijst. Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden (zoals bijv. co-ouderschap, gezag)

Transcriptie

1 Intakevragenlijst Gegevens van uw kind: Voornamen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: BSN-nummer: Verzekerd bij: Verzekerdennummer: (SVP KOPIE VERZEKERINGSPAS BIJVOEGEN) Gegevens ouders/verzorgers: Voor- en achternaam moeder: Geboortedatum: Opleiding/beroep moeder: Voor- en achternaam vader: Geboortedatum: Opleiding/beroep vader: Informatie over het gezin/de gezinssamenstelling Broers/zussen Vermeld deze met naam en geboortedatum, wonend op hetzelfde adres of elders. Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden, zoals scheiding, adoptie, samengesteld gezin, pleegkinderen, handicaps, speciale zorg etc. Wanneer de ouders gescheiden zijn: Sinds wanneer bent u gescheiden? Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden (zoals bijv. co-ouderschap, gezag) Praktijk: Staringlaan Bank: NL85KNAB VIT registratienr A 2741GC Waddinxveen info@praktijksherpa.nl NAP registratienr. ECP-NL-606 Correspondentieadres: NVO registratienr Terwenstraat 4, 2804 JW Gouda Telefoon: AGB zorgverlener / BTW-nr: B01 AGB praktijk /

2 Pagina van 9 Wat vindt u belangrijk in de opvoeding? Wat zijn uw sterke kanten als ouder(s)? Wat zou u als ouder(s) graag anders willen doen? Welke vaardigheden zou u verder kunnen/willen ontwikkelen? Hoe zou u de relatie van uw kind met u als ouder(s) omschrijven? Hoe zou u de relatie van uw kind met evt. broertjes/zusjes omschrijven? Zijn er in uw eigen leven bijzondere gebeurtenissen geweest?

3 Pagina van 9 Informatie over de reden van aanmelding Wat is de reden voor aanmelding van uw kind? Oftewel: waar heeft uw kind last van? Hoe lang bestaat het probleem al? Ervaart uw kind dezelfde, een andere, of helemaal geen probleem? En zo ja, hoe blijkt dat dan? Wat denkt u dat de oorzaak van de problematiek zou kunnen zijn? Wat heeft u al gedaan aan de problematiek en met welk resultaat? Svp kopie van evt. rapportages/verslagen van eerder onderzoek/hulpverlening bijsluiten. Wat verwacht u van de therapie? Wat gunt u uw kind? Is uw kind gemotiveerd voor therapie? NB: als u dat niet weet, vraagt u het uw kind dan alstublieft!

4 Pagina van 9 Informatie over de ontwikkeling van uw kind Hoe verliep de zwangerschap van uw kind? Waren er bijzonderheden (bijv. complicaties)? Was de geboorte op tijd/te vroeg/te laat en hoe lang duurde de bevalling ongeveer? Was het een natuurlijke bevalling, of moest er ingegrepen worden (tangverlossing/vacuüm/keizersnede)? Was de baby gezond of was er medisch ingrijpen nodig? Kunt u het gedrag van uw kind in de eerste maanden omschrijven? (tevreden/huilerig/prikkelbaar), waren er specifieke problemen in de eerste levensmaanden? Hoe verliep de spraak/taalontwikkeling (leren praten/stotteren)? Hoe was en is uw kind nu m.b.t. voeding en slapen? Hoe verliep de zindelijkheidsontwikkeling? Hoe verliep de ontwikkeling van de motoriek (grove motoriek: kruipen, lopen, huppelen etc. Fijne motoriek: schrijven/tekenen, knutselen etc)? Heeft uw kind in zijn/haar leven vervelende dingen meegemaakt? (ongelukken, traumatische ervaringen, ziekenhuisopnamen, mishandeling etc.)

5 Pagina van 9 Informatie over school/onderwijs/verzorgingsinstelling Naar welk type school of instelling gaat uw kind? Naam en adres : Telefoon : Klas/groep : Heeft uw kind een groep 2x gedaan? Zo ja welke? Naam leerkracht(-en) en hun werkdagen: Is er sprake geweest van schoolwisselingen? Zo ja, wanneer en om welke reden? Wat vindt uw kind van school? Hoe is het gedrag van uw kind volgens de leerkrachten? En de prestaties? Herkent u uw kind in die beschrijving? Hoe (niet)? Hoe is de relatie met de andere kinderen? Wat zijn de sterke kanten van uw kind op school? En wat zijn de minder sterke kanten op school? Ervaart uw kind in school of instelling hardnekkige en/of langdurige problemen? (zoals leerproblemen, gedragsproblemen) Zijn er andere bijzonderheden te vermelden m.b.t. het schoolgaan van uw kind?

6 Pagina van 9 Informatie over vrije tijd: Waar en wanneer wordt uw kind opgevangen buiten schooltijd (anders dan door uzelf)? Hoe ervaart uw kind de opvang? Welke activiteiten doet uw kind (sport, clubs etc) en hoe vaak? Op welke manier speelt uw kind graag: alleen of samen (en hoe?)), binnenshuis, buitenspelen, thuis, bij anderen, etc.? Welke vaste vriendjes/vriendinnetjes heeft uw kind en hoe is hun contact? Met wat voor soort speelgoed speelt uw kind graag? Hoe gaat uw kind om met zijn/haar spullen (zowel speelgoed als eigen kamer)? Welke gezamenlijke activiteiten zijn er binnen uw gezin (sport, hobby s etc.)?

7 Pagina van 9 Informatie over het gedrag en de beleving van uw kind Hoe gaat uw kind om met nieuwe, onbekende situaties (zelfredzaamheid, zelfvertrouwen)? Hoe is over het algemeen de stemming/humeur van uw kind? Hoe reageert uw kind meestal op wat het meemaakt? Hoe gaat uw kind om met verlies/frustratie? Hoe gaat uw kind om met succes? Is uw kind regelmatig angstig? Zo ja, waarvoor/wanneer? Hoe vindingrijk/creatief is uw kind? Hoe is de aandacht/concentratie van uw kind als het ergens mee bezig is? Is uw kind (over)beweeglijk, ongedurig, onrustig of impulsief (eerst doen, dan denken)?

8 Pagina van 9 Welke kwaliteiten/talenten heeft uw kind? Waaraan heeft uw kind een (absolute) hekel? Heeft uw kind bepaalde problemen in sociale contacten? (Aanvoelen wat wel/niet kan, de baas willen spelen, pesten/gepest worden, etc.) Heeft uw kind veel moeite met het leren van regels en normen (wat kan/mag wel en wat niet)? Hoe gedraagt uw kind zich in sociaal opzicht? Hoe gaat uw kind met anderen om? (volwassenen, bekenden, vreemden) Wat vindt u leuk aan uw kind? Wat vindt u minder leuk aan uw kind? Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u? Komt er in de familie lichamelijke problemen, ADHD, dyslexie, autisme-spectrumstoornissen of andere bijzonderheden voor?

9 Pagina van 9 Medische gegevens Wat is de naam van uw huisarts? Is uw huisarts op de hoogte van de aanmelding? Zo ja, wat is zijn/haar visie? Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener/(medisch) specialist (geweest)? Waarvoor, bij wie en wanneer? Zijn er rapportages/verslagen van beschikbaar? Gebruikt(e) uw kind medicijnen? Zo ja, wanneer, welke en waarvoor? Wat was/is het resultaat? Tot slot Hoe bent u bij Sherpa terechtgekomen? O huisarts O schoolarts/ggd O school (leerkracht, IB-er) O Sociaal Team O GGZ O op verwijzing van andere hulpverlener. Wie? O vrienden/kennissen O internet (via Google) O anders, nl.: Zijn er nog zaken die niet aan bod zijn geweest, maar die wel van belang zijn om te vermelden? Heeft u specifieke vragen die u in het intakegesprek wilt bespreken? De gegevens, zoals in deze vragenlijst verzameld zijn alleen bedoeld voor het therapeutisch handelen. Met deze gegevens wordt zorgvuldig omgegaan conform de beroepscode. Alleen met toestemming van u zal er eventueel contact worden opgenomen met school of hulpverleners. Plaats Datum Naam ouder/verzorger