Aanmeldingsformulier particuliere dyslexie (jeugd)

Transcriptie

1 Gegevens kind Geslacht: Telefoonnummer: Geboorteplaats: Zorgverzekering: Polisnummer: BSN nummer: Gegevens moeder Adres idem kind: Telefoonnummer: Gegevens vader Adres idem kind: Telefoon: Gezag en juridische status Ouders Samenwonend Gescheiden Gehuwd Anders Gegevens partner moeder (indien van toepassing) Adres idem moeder: Telefoonnummer: Gegevens partner vader (indien van toepassing) Adres idem vader: Telefoon: Vorm (na beëindiging relatie) Co-ouderschap Convenant / bezoekregeling Biologische ouders getrouwd met elkaar ten tijde van geboorte van het kind? Alle gezaghebbenden zijn akkoord met zorg door DZNN Alle gezaghebbenden willen en kunnen betrokken worden bij de hulpverlening Gezag bij Vader Moeder ja nee (Gezins)voogd: Broers / Zussen (indien afwijkend) Geb. datum: Man/Vrouw: Hoogste Schoolniveau: Groep/klas _

2 Reden van de aanmelding problemen met technisch lezen problemen met begrijpend lezen problemen met spellen problemen met rekenen problemen met stellen Ruimte voor eigen opmerkingen/aanvullingen (gebruik eventueel een extra blad): Hulpvraag is er sprake van (ernstige) dyslexie adviezen voor behandeling faalangst Ruimte voor eigen opmerkingen/vragen: Onderwijsgegevens groep onderwijsniveau (V.O): Naam school adres postcode en plaats contactpersoon telefoonnummer contact opnemen met school: mag mag niet alleen na overleg Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek verricht? nee ja, in soort onderzoek: naam/adres onderzoeker: ja, in soort onderzoek: naam/adres onderzoeker: Zo ja, zou u de verslagen van deze onderzoeken naar ons willen opsturen?

3 Is er: een groep/klas gedoubleerd nee ja; groep vaak verzuim van school geweest door ziekte nee ja, maanden vaak van school gewisseld nee ja, keer om andere redenen veel onderwijs gemist nee ja, maanden oorzaken: Zijn er problemen (geweest) met: concentratie vergeetachtigheid schoolziekte vaak buikpijn vaak hoofdpijn oververmoeidheid andere problemen: Voorgeschiedenis Geboorte en ontwikkeling duur zwangerschap weken geboortegewicht gram zijn er geboorteproblemen geweest nee ja zo ja, wat voor problemen in de couveuse gelegen nee ja 1e jaar in het ziekenhuis gelegen nee ja, weken veel ziek geweest nee ja, namelijk Hoe is de spraak-/taalontwikkeling verlopen? (Denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden)_ Zijn er problemen (geweest) met: scheel zien nee ja diepte zien nee ja scherp zien nee ja lui oog nee links rechts bril/lenzen nee ja, sterkte links rechts andere waarnemingsproblemen naam/adres oogarts optoloog gehoorverlies nee links rechts vanaf jaar middenoorontsteking nee links rechts vanaf jaar buisjes ingebracht nee links rechts maanden andere gehoorproblemen naam/adres KNO-arts

4 stotteren nee ja problemen met motivatie nee ja bedplassen nee ja problemen met slapen nee ja agressie nee ja problemen sociale contacten nee ja andere gedragsproblemen Waarover maakt u zich het meest zorgen bij uw kind? Over welke eigenschappen van uw kind bent u erg tevreden? Welke hobby s/interessen heeft uw kind? Waarmee speelt uw kind graag? Kan uw kind goed alleen/samen spelen? Is er op dit moment sprake van therapeutische behandeling door een psychotherapeut of psychiater nee ja zo ja, waarom? naam/adres therapeut/psychiater Is er een neurologisch onderzoek verricht nee ja zo ja, waarom? uitslag onderzoek _ naam/adres neuroloog Is er logopedie (geweest) nee ja zo ja, waarom? naam/adres logopedist(e) Worden er op dit moment medicijnen gebruikt nee ja zo ja, waarom? _ welke? Komen er leerproblemen in de familie voor? Zo ja, welke? En bij wie (relatie tot het kind)?

5 Onderzoeksopdracht dyslexieonderzoek ( 835,00) dyslexie + intelligentieonderzoek ( 1.180,00) Ondergetekende ouder(s) / voogd(e) geeft / geven toestemming voor het dyslexieonderzoek: nee ja Ondergetekende ouder(s) / voogd geeft / geven toestemming voor het (anoniem) aanleveren van onderzoeksgegevens aan de Nationale Databank Dyslexie (zie nee ja Handtekening vader/voogd/verzorger (*): _ datum: Plaats :_ Handtekening moeder/voogd/verzorger (*): _ datum: Plaats :_ (*) doorhalen wat niet van toepassing is. LET OP! Een handtekening van beide ouders is verplicht.

6 MACHTIGING ONDERZOEK Ondergetekende verleent hierbij eenmalig machtiging aan: DZNN om van zijn / haar hieronder genoemde (giro-)bankrekening Euro 835,00 / af te schrijven wegens onderzoek voor: Naam cliënt:... Bankrekeningnummer Girorekening Rekeninghouder: Naam en voorletters.. Adres Postcode en plaats. Plaats Datum Handtekening... (OCRN voert alleen onderzoek uit als bovenstaande gegevens volledig zijn ingevuld) Formulier opsturen LET OP: Indien het kind basisonderwijs volgt zijn er gegevens van school nodig voor het onderzoek. Wilt u zo vriendelijk zijn het invulformulier door school in te laten vullen en deze tezamen met de aanmelding naar ons op te sturen? Het ingevulde aanmeldingsformulier kunt u sturen naar ons centrale secretariaat in Joure: DZNN Postbus AA JOURE