Basisschool de Polderhof Daltononderwijs

Transcriptie

1 Kersenlaan JK OSS Tel: administratiedepolderhof@skbo.nl Inschrijf / Aanmeldformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullenen ondertekenen. * doorhalen wat niet van toepassing is Gegevens Ouders / Verzorgers Ouder/Verzorger/voogd 1): Ouder/Verzorger/voogd 2 ): Geslacht :. Geslacht :.. Voornaam :.. Voornaam :. Voorletters :.. Voorletters :. Voorvoegsel :. Voorvoegsel :. Achternaam :. Achternaam :. Geboorteplaats :. Geboorteplaats :. Geboortedatum :. Geboortedatum :. Relatie tot kind :. Relatie tot kind :. Burgerlijke :. Burgerlijke staat :. staat Beroep :. Beroep :. Adres 1 Adres 2 (als afwijkend/toekomstig) Straat :. Nummer :.. Postcode :.. Plaatsnaam :.. Land (niet NL) :.. 1

2 Ouder/Verzorger/voogd 1) Ouder/Verzorger/voogd 2 ) Telefoon privé : Telefoon privé : Geheim nummer : Ja.. / nee * Geheim nummer : Ja / nee * Mobiel : Mobiel : Telefoon werk : Telefoon werk : adres : Godsdienst : Godsdienst : Nationaliteit : Nationaliteit : Geboorteland : Geboorteland : Hoogst genoten schoolopleiding + niveau : Hoogst genoten schoolopleiding + niveau : Diploma behaald : Ja / nee * Diploma behaald : Ja / nee * Indien nee aantal jaren : jaar School waar het diploma is behaald : Plaats en land van diploma : Diploma behaald In het jaar : Indien nee aantal jaren : School waar het diploma is behaald : Plaats en land Van diploma : Diploma behaald In het jaar : Ouderlijk gezag : Ja / nee * Ouderlijk gezag : Ja / nee * Correspondentie : Ja / nee * Correspondentie : ja / nee * Vluchteling status : Ja / nee * Vluchteling status : Ja / nee * Eenoudergezin : Ja / nee * 2

3 Gegevens Leerling Inschrijfdatum : Geslacht: en/meisje jongen / meisje Geboorteplaats:.. Geboorteland:. Roepnaam : Geboortedatum:. Voornamen : BSN nr.: Kopie van het origineel bewijs van BSN, afgeven bij dit inschrijfformulier Voorletters : Onderwijs sinds: Voorvoegsel : vorige school of peuterschool:.. Achternaam : Extra- of Noodadres : Van naam :.. Telefoon :.... Relatie tot kind :.. Zwemdiploma : Ja / nee * Geboortegewicht : gram Plaats in kinderrij: Nationaliteit : Huisarts praktijk: Woont in NL : huisarts: sinds Voertaal thuis : Telefoon:... Geboorteland : Tandarts praktijk: Godsdienst : tandarts: Gedoopt : ja / nee Telefoon: Voor- of Naschoolseopvang: ja / nee * 3

4 Medicatie: Bijzonderheden: Gegevens vorige school / instantie ivm verhuizing of schoolverandering : Soort onderwijs:.. Adres: PC + Plaats:. Laatste groep: leerkracht:. Schooljaar: Overige relevante gegevens Geboortedatum Ontwikkelingsverloop van het kind Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van het kind aangeven met ja/nee of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het vervolg van de inschrijfprocedure. Spelen (o.a. concentratie / zelfstandigheid): * Taalontwikkeling (o.a. woordenschat en momenten van beginnen met praten) Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag) Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek) Contacten met anderen Allergieën Anders toelichting:.. Psycholoog Logopedist Fysiotherapeut 4

5 Ambulante begeleiding Andere namelijk/ Toelichting: Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, gaat ermee akkoord dat de gegevens eventueel worden gecontroleerd en verklaart zich akkoord met de inhoud van de schoolgids. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn of haar kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. Plaats:. Plaats:.. Datum: Datum: Datum:. Handtekening Ouder/verzorger/voogd (1) * Handtekening: Ouder/verzorger/voogd (2) *. : Ouder/verzorger/voogd 1) : Ouder verzorger/voogd 2) * Doorhalen wat niet van toepassing is. ** Mochten er zich veranderingen voordoen, na invulling van dit inschrijfformulier, geef dat dan door aan de administratie. Formulier ondertekend met kopie BSNnummer bewijs inleveren bij de administratie 5