INSCHRIJFFORMULIER GEZINSGEGEVENS

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "INSCHRIJFFORMULIER GEZINSGEGEVENS"

Nelly Aerts
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 INSCHRIJFFORMULIER Kindcentrum Aquamarijn Turfmarkt AA Zwolle administratie.aquamarijn@florion.nl * = Omcirkelen wat van toepassing is GEZINSGEGEVENS Wanneer gegevens van verzorgers al bij ons bekend zijn, is alleen wijzigingen doorgeven voldoende. Gegevens ouders / verzorgers Gegevens verzorger 1 Achternaam: Voorletter(s): Roepnaam: Geslacht: Man / Vrouw* Relatie tot leerling: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerservicenummer: Beroep: Genoten opleiding: Werkzaam bij: Telefoonnummer mobiel: Telefoonnummer werk: Burgerlijke staat: Gezindte: IBAN: adres: Ouderlijk gezag Vluchtelingenstatus Gegevens verzorger 2 Achternaam: Voorletter(s): Roepnaam: Geslacht: Man / Vrouw* Relatie tot leerling: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerservicenummer: Beroep: Genoten opleiding: Werkzaam bij: Telefoonnummer mobiel: Telefoonnummer werk: Burgerlijke staat: Gezindte: IBAN: adres: Ouderlijk gezag Vluchtelingenstatus

2 Adresgegevens Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Plaats: Geheim adres: 2 e Adresgegevens (indien van toepassing) o Aanvullend op bovenstaand adres, dit tweede adres is van: verzorger 1 / verzorger 2 o Toekomstig adres in geval van verhuizing, verhuisdatum: Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Plaats: Geheim adres: Gegevens gezin Kinderen in het gezin (naam en geboortedatum invullen) 1 e kind 2 e kind 3 e kind 4 e kind 5 e kind 6 e kind Praktijknaam huisarts: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar en polisnummer: Waarschuwadres bij afwezigheid ouders: Telefoon: Relatie tot het kind:

3 KINDGEGEVENS Voor elk kind wat u aanmeld bij het kindcentrum, dient u een apart kindgegevens-formulier in te vullen. Gegevens kind Achternaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geslacht: jongen / meisje Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerservicenummer: Gezindte (kerk): Gewenste 1 e schooldag: Plaatsing in groep: Ik meld mijn kind aan voor: (meerdere opties mogelijk) o School (ook invullen deel onderwijs ) o Buiten schoolse opvang (ook invullen deel opvang ) o Kinderdagverblijf (ook invullen deel opvang ) Aanmelding Ontwikkelingsverloop van het kind Zijn er bijzonderheden (geweest) in het ontwikkelingsverloop van uw kind op een van de volgende punten? Indien ja, dan graag met toelichting Spelen (o.a. concentratie / zelfstandigheid): Taalontwikkeling (o.a. woordenschat, moment van beginnen met praten): Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag): Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek, zindelijkheid): Allergieën: Medicijngebruik: Toelichting:

4 Zijn er in verband met deze bijzonderheden hulpverleners ingeschakeld en / of is het kind onder behandeling is of is geweest van: KNO arts: Psycholoog: Logopedist: Fysiotherapeut: Ambulante begeleiding binnen het gezin (bijv. van Icare of VTO): Andere, namelijk: Indien ja, dan graag met toelichting. Toelichting: Toestemming Als IKC Aquamarijn (opvang en onderwijs) werken wij samen om uw kind de juiste plek te bieden. We gaan er vanuit dat u akkoord bent met het uitwisselen van informatie over uw kind binnen het kind centrum. Wij zijn een opleiding-school, om die reden wordt er beeldmateriaal gemaakt tijdens lessituaties. Daarnaast gebruiken wij beeldmateriaal voor de website, communicatie naar ouders en promotiedoeleinden. Mijn kind mag te zien zijn op beeldmateriaal: o Ja, zowel intern als extern (o.a. promotiedoeleinden) o Ja, alleen intern (o.a. communicatie naar ouders) o Nee

5 ONDERWIJS Dit deel van het inschrijfformulier alleen invullen wanneer uw kind naar het onderwijs gaat. Verklaring van inschrijving Bij inschrijving van een basisschoolleerling geldt dat het niet tegelijk bij een andere basisschool mag zijn ingeschreven, wanneer dit wel zo is dan is een uitschrijvingsverklaring van de vorige school vereist. Verklaring: Ondergetekende verklaart hierbij dat uw kind niet ingeschreven staat / heeft gestaan bij een andere school in de periode van zes maanden voorafgaand aan ondertekening datum. Naam: Plaats en datum: Handtekening: Naam: Adres: Postcode: Plaats: Gegevens vorige school (indien van toepassing) Telefoon: Groep: Naam leerkracht: Tussen Schoolse Opvang o Ik meld mijn kind aan voor de TSO o Ik meld mijn kind niet aan voor TSO en haal mijn kind dagelijks tussen de middag op om thuis te eten. Tariefinformatie over de TSO is te vinden in de informatiegids. Ouderbijdrage Wanneer u uw kind inschrijft voor het onderwijs op de Aquamarijn, dient u de ouderbijdrage te betalen. Deze bijdrage kan variëren, daarom verwijzen wij u voor meer informatie naar de schoolgids.

6 OPVANG Dit deel van het inschrijfformulier alleen invullen wanneer uw kind naar de opvang gaat. Algemeen Naam kind: Gewenste plaatsingsdatum: Ik wil graag opvang tijdens: o Schoolweken o School- en vakantieweken Plaatsing kinderdagverblijf: o Maandag o Dinsdag o Donderdag o Vrijdag Op deze dagen wil ik graag de volgende tijden opvang: o Zes uur (7.30 uur uur) o Zes uur (12.30 uur uur) o Negen uur (8.30 uur uur) o Elf uur (7.30 uur uur) Plaatsing Peuterplus o Woensdag (8.30 uur uur) o Vrijdag (8.30 uur uur) Plaatsing kinderdagverblijf Plaatsing buitenschoolse opvang o Maandag o Dinsdag o Donderdag o Vrijdag Op deze dagen wil ik graag de volgende tijden opvang: o Voorschoolse opvang (7.30 uur 8.30 uur) o Blokuren (14.45 uur uur) o Standaard (14.45 uur uur)

Vergelijkbare documenten

Basisschool de Polderhof Daltononderwijs

Basisschool de Polderhof Daltononderwijs Kersenlaan 1 5345 JK OSS Tel: 0412-690353 e-mail: administratiedepolderhof@skbo.nl www.depolderhof.nl Inschrijf / Aanmeldformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullenen ondertekenen. * doorhalen