Aanmelding. Personalia leerling. Aanmelding betreft peuterspeelzaal Benjamin. Aanmelding betreft basisschool Nederwoud

Transcriptie

1 Aanmelding Aanmelding betreft peuterspeelzaal Benjamin Aanmelding betreft basisschool Nederwoud Aanmelding betreft peuterspeelzaal Benjamin en basisschool Nederwoud Personalia leerling Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Geslacht Meisje Jongen Geboortedatum Geboorteplaats Adres Postcode Woonplaats Geheim adres? Nee Ja Mobiel nummer geheim? Nee Ja Mobiel geheim? Nee Ja IBAN Ten name van BSN * Onderwijsnummer * Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Land van herkomst Datum in Nederland Toelichting BSN- en Onderwijsnummer Voor de gegevensuitwisseling met Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) heeft de school een Burgerservicenummer (BSN) van de leerling nodig. Wanneer een leerling geen BSN heeft op het moment van inschrijving, wordt hiervoor het onderwijsnummer gebruikt. De peuterspeelzaal gebruikt het Burgerservicenummer (BSN) in haar administratieprogramma. De gemeente vraagt ieder kwartaal de gegevens op i.v.m. de subsidie.

2 Medische gegevens huisarts tandarts Medicijnen Allergieën Gehoorproblematiek Lichamelijke beperking Taal- / spraakproblematiek Logopedie Noodnummers Gegevens vorig onderwijs kinder-/peuteropvang VVE Programma school van herkomst Plaats school van herkomst Volgt onderwijs sinds (dd-mm-jj)

3 Broers en zussen Specifiek voor aanmelding peuteropvang Benjamin Aantal dagdelen Voorkeur voor gelijk 2x; Gewenste startdatum: Met 1 keer beginnen, later 2x; Gewenste startdatum: 1 e keer 2 e keer Ik kies voor 1x: Gewenste startdatum: Motivatie: Voorkeur dagdelen Maandag-donderdag Dinsdag-vrijdag Woensdag Plusgroep (maandagmiddag) Opmerkingen: VVE-indicatie Ja Nee

4 Personalia verzorger 1 Personalia verzorger 2 Achternaam Achternaam Voorna(a)m(en) Voorna(a)m(en) Voorletters Voorletters Aanhef Mevrouw Heer Aanhef Mevrouw Heer Relatie tot kind Relatie tot kind Wettelijk verzorger Nee Ja Wettelijk verzorger Nee Ja Geboortedatum Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteplaats Geboorteland Geboorteland Burgerlijke staat Burgerlijke staat Hoogst genoten opleiding Hoogst genoten opleiding Diploma behaald Nee Ja Diploma behaald Nee Ja Beroep Beroep Werkzaam bij bedrijf Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon werk Telefoon mobiel Telefoon mobiel Telefoon thuis Telefoon thuis Telefoon thuis geheim? Nee Ja Telefoon thuis geheim? Nee Ja

5 Indien afwijkend adres van leerling Adres verzorger 1 Adres verzorger 2 Adres Adres Postcode Postcode Woonplaats Woonplaats Toestemming voor gebruik foto's en video's van kind Schoolgids, schoolbrochure en schoolkalender Geen toestemming Toestemming Op de website van de school Geen toestemming Toestemming In de (digitale) nieuwsbrief Geen toestemming Toestemming In de krant Geen toestemming Toestemming Op tv/radio Geen toestemming Toestemming Toestemming voor gebruik naam en adresgegevens van kind Gebruik van de voornaam bij de foto s en/of video s Geen toestemming Toestemming Opmerkingen Verklaring school De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en wij houden ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste administratieve gegevens van het kind.

6 Ondertekening verzorger 1 Ondertekening verzorger 2 Handtekening Handtekening Datum Datum