Personalia leerling. Gegevens vorig onderwijs. Broers en zussen. Achternaam. Voorna(a)m(en) Roepnaam. Geslacht. Meisje Jongen. Geboortedatum *BSN

Transcriptie

1 Personalia leerling Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Geslacht Meisje Jongen Geboortedatum *BSN *Onderwijsnummer (indien bekend) Land van Herkomst Datum in Nederland Eerste Nationaliteit Tweede Nationaliteit Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Geheimadres Nee Ja Telefoonnummer Geheim Nee Ja Gegevens vorig onderwijs VVE Indicatie VVE Programma VVE Duur (maanden) school van herkomst Plaats school van herkomst Volgt onderwijs sinds (dd-mm-jj) n.v.t Broers en zussen Zelfde school *Toelichting BSN en Onderwijsnummer: Voor de gegevensuitwisseling met Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) heeft de school een Burgerservicenummer (BSN) van de leerling nodig. Wanneer een leerling geen BSN heeft op het moment van inschrijving, wordt hiervoor het onderwijsnummer gebruikt. **Niet verplicht, u mag zelf beslissen of dit veld invult.

2 Zelfde school Zelfde school Zelfde school Noodnummers Telefoonnummer Telefoonnummer Telefoonnummer Telefoonnummer Medische gegevens Allergieën Medicijnen huisarts Straat en huisnummer huisarts Postcode en woonplaats huisarts Telefoonnummer huisarts **Persoonlijk polisnummer **Verzekeringsmaatschappij *Toelichting BSN en Onderwijsnummer: Voor de gegevensuitwisseling met Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) heeft de school een Burgerservicenummer (BSN) van de leerling nodig. Wanneer een leerling geen BSN heeft op het moment van inschrijving, wordt hiervoor het onderwijsnummer gebruikt. **Niet verplicht, u mag zelf beslissen of dit veld invult.

3 Personalia verzorger 1 Achternaam Roepnaam Voorletters Aanhef Mevrouw Heer Geboorteland Hoogst behaalde opleiding Telefoon mobiel Geheim Nee Ja Telefoon werk Geheim Nee Ja Relatie tot kind Wettelijke verzorger Nee Ja Adres indien dit afwijkend is van de leerling Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Geheimadres Nee Ja Telefoon thuis Geheim Nee Ja *Toelichting BSN en Onderwijsnummer: Voor de gegevensuitwisseling met Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) heeft de school een Burgerservicenummer (BSN) van de leerling nodig. Wanneer een leerling geen BSN heeft op het moment van inschrijving, wordt hiervoor het onderwijsnummer gebruikt. **Niet verplicht, u mag zelf beslissen of dit veld invult.

4 Personalia verzorger 2 Achternaam Roepnaam Voorletters Aanhef Mevrouw Heer Geboorteland Hoogst behaalde opleiding Telefoon mobiel Geheim Nee Ja Telefoon werk Geheim Nee Ja Relatie tot kind Wettelijke verzorger Nee Ja Adres indien dit afwijkend van de leerling Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Geheimadres Nee Ja Telefoon thuis Nee Ja *Toelichting BSN en Onderwijsnummer: Voor de gegevensuitwisseling met Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) heeft de school een Burgerservicenummer (BSN) van de leerling nodig. Wanneer een leerling geen BSN heeft op het moment van inschrijving, wordt hiervoor het onderwijsnummer gebruikt. **Niet verplicht, u mag zelf beslissen of dit veld invult.

5 Toestemming voor gebruik foto's en video's van kind Schoolgids, schoolbrochure/flyer en schoolkalender Op de website van de school (div. schoolactiviteiten) In de (digitale) nieuwsbrief (div. schoolactiviteiten) Op social media accounts v/d school (div. schoolact.) In de krant (div. schoolact.) Via Klasbord (onderwijs app om ouders/verzorgers op de hoogte te houden van activiteiten in de klas). Aanvullende opmerkingen Ondertekening Verzorger 1 Verzorger 2 Datum: Datum: Handtekening: Handtekening:

6 Uw kind wordt ziek op school Verklaring: Toestemming tot handelwijze voor als uw kind ziek wordt op school Het kan voorkomen dat uw kind tijdens het verblijf op school ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt gestoken etc. In zo n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen, personen. Een enkele keer komt het voor dat deze niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet zal de leraar een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een eenvoudige pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Als u met bovenstaande akkoord bent, wilt u dan dit formulier invullen. Ondergetekende gaat akkoord met bovengenoemde handelwijze ten behoeve van: leerling: Geboortedatum: Adres: Postcode en plaats: ouder(s)/verzorger(s): Telefoon thuis: Telefoon werk: huisarts: Telefoon: Te waarschuwen persoon, indien ouder(s)/verzorger(s) niet te bereiken zijn: Telefoon thuis: Telefoon werk: Obs Hendrik van Brederode, Liesveldweg 65, 4233 HG Ameide directie@hvb-ameide.nl

7 Mijn kind is overgevoelig voor de volgende zaken: leerling : Geboortedatum : Medicijnen: Ontsmettingsmiddelen: Smeerseltjes tegen bijvoorbeeld insectenbeten: Pleisters: Overig: Ruimte voor zaken die hierboven niet genoemd zijn: Wilt u eventuele veranderingen zo spoedig mogelijk doorgeven aan de directie van de school? Het is zeer belangrijk dat deze gegevens actueel zijn. Ondergetekende naam: Ouder/verzorger van: Plaats: Datum: Handtekening: Obs Hendrik van Brederode, Liesveldweg 65, 4233 HG Ameide directie@hvb-ameide.nl

8 Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voorna(a)m(en) Geboortedatum Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling Bent u de enige ouder? O m / O v O ja / O nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO O vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot uur en van uur tot uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. van ouder/verzorger Datum Handtekening.

9 Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO O vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot uur en van uur tot uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. van ouder/verzorger Datum Handtekening.