AANMELDINGSFORMULIER. Aanmeldingsformulier De Pontonnier 1 PERSONALIA LEERLING

Transcriptie

1 0 AANMELDINGSFORMULIER PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Naam van peuterspeelzaal/ kinderdagverblijf Godsdienst/Gezindte Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Culturele achtergrond (land) Land van herkomst (tbv Cfi) Datum in Nederland Land van herkomst vader Land van herkomst moeder Afkomstig van andere school: Naam school van herkomst Plaats school van herkomst Volgt onderwijs sinds HUISARTS EN MEDISCH Achternaam huisarts Adres Woonplaats Verzekeringsm. ziektekosten Polisnummer GEZIN Aantal kinderen gezin Plaats van kind in gezin Noodnummer Noodnummer naam ALGEMENE TOELICHTING Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op De Pontonnier. TOELICHTING SOFINUMMER/BSN Sofinummer, burgerservicenummer en onderwijsnummer zijn meestal dezelfde nummers. Het nummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden: - het paspoort of het identiteitsbewijs van uw kind; - het uitschrijvingsbewijs van de vorige school - het geboortebewijs van uw kind; - een afschrift van de persoonslijst die de gemeente bij de geboorte van uw kind heeft verstrekt. Het is dus niet nodig een uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) aan te vragen. De zorgpas kan niet gebruikt worden voor inschrijving van uw kind, want dit document wordt niet door de overheid uitgegeven. TOELICHTING ONDERWIJSGEGEVENS Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. TOELICHTING NOODNUMMER: Wij zullen altijd eerst met het thuisnummer contact opnemen. Lukt dat niet dan maken we gebruik van het noodnummer, zodat wij toch iemand kunen bereiken die bekend is met de leerling/het gezin. VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: - de directie en teamleden van de school; - de inspectie van het basisonderwijs; - de rijksaccountant van het ministerie van OCW. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. Aanmeldingsformulier De Pontonnier 1

2 PERSONALIA OUDER/ VERZORGER 1 PERSONALIA OUDER/ VERZORGER 2 Achternaam Voornaam Geslacht M / V M / V Relatie tot kind vader / moeder /... vader / moeder /... Geboortedatum Geboorteplaats Beroep Hoogst genoten opleiding of diploma** Diploma behaald Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding Naam van de school waar diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon mobiel Burgerlijke staat Indien afwijkend van verzorger 1: Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon thuis geheim Ouder(s) geven toestemming voor het plaatsen van foto' s op de website, schoolgids, Ponto e.d. Aanmeldingsformulier De Pontonnier 2

3 OVERIGE GEGEVENS Heeft uw kind lichamelijke of geestelijke beperkingen of zwakke/gevoelige organen of bijzondere gedragskenmerken? Zo ja, kunt u dan aangeven om welke beperking of zwakte of kenmerk het gaat en wilt u vervolgens de achterzijde invullen. Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke medicijnen: Waarvoor worden deze gebruikt? Op wiens voorschrift: Is uw kind ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? Zijn er producten die uw kind niet mag eten of drinken? Zo ja, welke zijn dat? Wanneer is uw kind zindelijk?: altijd / alleen overdag / nog niet * Is zwemmen en gymnastiek uit medisch oogpunt toegestaan? Zo niet, wilt u hier de reden omschrijven? Is het kind al eens getest of getoets? Zo ja, door wie? naam: adres+postcode: tel.nr. (graag kopieën van uitslagen bijvoegen) Komt er dyslexie voor in de familie? Zo ja, bij wie? Overige opmerkingen: Aanmeldingsformulier De Pontonnier 3

4 Alleen invullen indien de eerste vraag op de voorzijde van dit blad met ja is beantwoord. Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind: 0 Kind met motorische problemen 0 Kind met gehoorproblemen 0 Kind met epilepsie 0 Een kind met visuele problemen 0 Een kind met het Syndroom van Down 0 Een kind met PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD 0 Een kind met communicatieve beperkingen 0 Een kind met sociaal en/of emotionele problemen 0 Een kind met dyslexie 0 Een kind met gedragsproblemen 0 Anders namelijk: Uw kind is onderzocht door: Naam en tel.nr van alle instantie(s): Heeft uw kind een indicatiestelling? Zo ja, voor welk cluster: Welke aanpassingen worden gevraagd van de school/de leerkracht om uw kind in het reguliere basisonderwijs te laten functioneren? 0 Er is hulp nodig bij het voortbewegen in de klas. 0 Er is hulp nodig bij het gebruik maken van het toilet. 0 Er is hulp nodig bij het gebruik maken van leermaterialen in de klas. 0 Er is specifieke begeleiding i.v.m. het gedrag nodig. 0 Anders namelijk? Welke vormen van begeleiding vraagt uw kind? Per dag: Per week: Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind Zo ja, gegevens van alle betrokken instanties: Is er door de ouders/verzorgers een aanvraag gedaan voor een Persoons Gebonden Budget? ja/ nee Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden aangevraagd of mogelijk voor ouders/verzorgers of voor de school? Zo ja, bij wie en met welk resultaat? Aanmeldingsformulier De Pontonnier 4

5 VERKLARING EN ONDERTEKENING Ondergetekenden verklaren hierbij: Ø de grondslag van de school te kennen en te respecteren, Ø de voorwaarden gesteld aan de toelating tot de school te kennen en te accepteren, Ø de aangemelde leerling niet tevens op een andere school staat ingeschreven, Ø de formulieren naar waarheid te hebben ingevuld, Ø een kopie ingeleverd te hebben van het document waarop de officiële namen van het kind en het sofinummer vermeld staan. Ondergetekende(n) geeft (geven) hierbij toestemming aan de directie van RK Jenaplanschool "De Pontonnier" om informatie op te vragen bij externe instanties. Dit kan een bijdrage leveren voor een goede beoordeling van de onderwijsbehoeften van uw kind. Plaatsing wordt gevraagd per (datum): In leerjaar: Datum aanmelding: Plaats: Naam van ouder/verzorger 1: Naam van ouder/verzorger 2: Handtekening: Handtekening: Aanmeldingsformulier De Pontonnier 5