Ja (zo ja, naam plaats vermelden hieronder) Nee Nee... Nee. Nee

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Ja (zo ja, naam plaats vermelden hieronder) Nee...... Nee... Nee. Nee"

Leen de Veer
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 1 Inschrijfformulier nieuwe leerling Obs De Bussel James Grievelaan 23-a 1695 HZ Blokker Telefoonnummer: Gegevens leerling DEEL A Achternaam + voorvoegsels Roepnaam Voornaam/namen Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Straatnaam + huisnummer Postcode+ woonplaats Telefoonnummer 1 Geheim: Ja Extra telefoonnummer Buren Grootouders Anders: Mobiele telefoonnummer(s) adres(sen) Wilt u zich inschrijven voor Ja onze nieuwsbrief/brieven? Geboorteland en Indien in het buitenland geboren, in Nederland sinds: geboorteplaats Geloofsovertuiging Thuistaal Broertje(s)/zusje(s) op school? Ja BSN (Burger Service Nummer) Kopie bewijs BSN bijvoegen* *(Ter controle van de naam en het BSN van uw kind, moet bij de inschrijving ook een kopie gevoegd worden van de eigen identiteitskaart van uw kind, of een uittreksel Gemeentelijke basisadministratie (GBA). Een kopie van de Kennisgeving van het BSN (voorheen Sofinummer ) dat u van de Belastingdienst heeft ontvangen is ook mogelijk). Heeft uw kind gedoubleerd, zo ja, in groep: Afkomstig van school/plaats Welk soort onderwijs Basisschool Speciale school voor basisonderwijs Uit groep Datum inschrijving Zwemdiploma? Zo ja, welke? Heeft uw kind de afgelopen zes maanden een andere basisschool/peuterspeelzaal /kinderdagverblijf bezocht? Een VVE programma gevolgd? Ja (zo ja, naam plaats vermelden hieronder).. Ja (zo ja, deel B invullen) 2. Onderwijs behoeften Heeft uw kind lichamelijke e/o geestelijke beperkingen of is er sprake van een gediagnosticeerde aandoening/lgf indicatie? Is er sprake van bijzondere gedragskenmerken? Is er door een instantie of een vorige school onderzoek verricht naar het kind? Ja (zo ja, ook deel B invullen) namelijk:... Ja (zo ja, ook deel B invullen) namelijk:... Ja (zo ja, ook deel B invullen) namelijk:...

telefoonnummer Buren Grootouders Anders: Mobiele telefoonnummer(s) E-mailadres(sen) Wilt u zich inschrijven voor Ja onze nieuwsbrief/brieven?

2 2 3. Gegevens verzorger 1 Relatie tot kind Vader Moeder Andere verzorger Burgerlijke staat Wettelijk aansprakelijk Ja Voornaam/voorletters Achternaam N.B. Het adres hoeft u niet in te vullen, indien dit hetzelfde is als het adres van de leerling Straatnaam + huisnummer Postcode + woonplaats Geboorteland, geboortedatum Vluchtelingenstatus? Ja/ en nationaliteit Telefoonnummer werk Geheim? Ja Opleiding (Speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (t/m 13 e levensjaar)/(v)so-zmlk Maximaal LBO/VBO/Praktijkonderwijs/VMBO Basis/VMBO Kader/maximaal 2 jaar onderwijs in een andere schoolopleiding in het VO, aansluitend op het BO (bijvoorbeeld: LTS/LEAO/LHNO/LAS/ Ambachtsschool/Huishoudschool/Technische school) Maximaal: 3 jaar MAVO-C/4 jaar MAVO-D/3 jaar VMBO gemengde leerweg/4 jaar theoretische leerweg/meer dan 2 jaar HAVO of VWO (M)ulo/MMS/HBS)/MBO/HBO/Universitaire opleiding Anders, namelijk: Naam school en plaats waar het hoogste diploma behaald is:.. School in het buitenland gevolgd en/of in het buitenland diploma s behaald? Ja/ (Zo ja, deel C -ouderverklaring- invullen) Beroep Eenoudergezin Ja Wettige vertegenwoordiger Ja Gezinsvertegenwoordiger Ja Ouder ontvangt schoolpost Ja Vluchtelingenstatus Ja Kind in pleeggezin/coa/ Ja tehuis of internaat? Anders, namelijk:

Het adres hoeft u niet in te vullen, indien dit hetzelfde is als het adres van de leerling Straatnaam + huisnummer Postcode + woonplaats Geboorteland, geboortedatum Vluchtelingenstatus?

3 3 4. Gegevens verzorger 2 Relatie tot kind Vader Moeder Andere verzorger Burgerlijke staat Wettelijk aansprakelijk Ja Voornaam/voorletters Achternaam N.B. Het adres hoeft u niet in te vullen, indien dit hetzelfde is als het adres van de leerling Straatnaam + huisnummer Postcode + woonplaats Geboorteland, geboortedatum Vluchtelingenstatus? Ja/ en Nationaliteit Telefoonnummer werk Geheim? Ja Opleiding (Speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (t/m 13 e levensjaar)/(v)so-zmlk Maximaal LBO/VBO/Praktijkonderwijs/VMBO Basis/VMBO Kader/maximaal 2 jaar onderwijs in een andere schoolopleiding in het VO, aansluitend op het BO (bijvoorbeeld: LTS/LEAO/LHNO/LAS/ Ambachtsschool/Huishoudschool/Technische school) Maximaal: 3 jaar MAVO-C/4 jaar MAVO-D/3 jaar VMBO gemengde leerweg/4 jaar theoretische leerweg/meer dan 2 jaar HAVO of VWO (M)ulo/MMS/HBS)/MBO/HBO/Universitaire opleiding Anders, namelijk: Naam school en plaats waar het hoogste diploma behaald is:.. School in het buitenland gevolgd en/of in het buitenland diploma s behaald? (Zo ja, deel C ouderverklaring invullen) Beroep Eenoudergezin Ja Wettige vertegenwoordiger Ja Gezinsvertegenwoordiger Ja Ouder ontvangt schoolpost Ja Vluchtelingenstatus Ja Kind in pleeggezin of Ja internaat? Anders, namelijk:

4 4 5. Overig Huisarts van uw kind Naam: Adres: Telefoonnummer: Geeft u toestemming voor het gebruik van op school door uw kind? Ja Geeft u toestemming voor publicaties/foto s van uw kind op onze website of Ja andere (school gerelateerde) media? Geeft u toestemming voor het maken van filmopnames in de klas t.b.v. Ja coaching/begeleiding leerkrachten? Hoe/waar heeft u informatie over onze school ingewonnen of onze school gevonden? Waarom heeft u voor onze school gekozen? 6. Verklaring Deze ouderverklaring moet ondertekend worden door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen In andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind woont Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat de hierboven vermelde gegevens naar waarheid zijn ingevuld en gaat/gaan er mee akkoord dat de opleidingsgegevens gecontroleerd kunnen worden. Tevens gaat hij/zij akkoord met het opvragen en uitwisselen van gegevens door onze school met de vorige school/peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf (indien van toepassing) en verklaart hij/zij dat deze leerling op geen andere school voor basis- of speciaal onderwijs staat ingeschreven. Plaats, datum: Naam ouder/verzorger 1:. Handtekening:. Naam ouder/verzorger 2:. Handtekening:. Bij het verwerken van de ingevulde gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Gegevens worden niet aan onbevoegden verstrekt. In te vullen door de medewerker leerlingadministratie van de school Voorlopig ingeschreven per Definitief ingeschreven per/ingedeeld in groep Leerlinggewicht Bijzonderheden Datum invoer en naam invoerder

Hoe/waar heeft u informatie over onze school ingewonnen of onze school gevonden? Waarom heeft u voor onze school gekozen? 6. Verklaring Deze ouderverklaring moet ondertekend worden door beide ouders.

5 5 Speciale onderwijsbehoeften DEEL B Naam aangemelde leerling en geboortedatum: Datum aanmelding: Kies uit de volgende mogelijkheden wat van toepassing is voor uw zoon/dochter: O Een kind met motorische problemen O Een kind met gehoorproblemen O Een kind met visuele problemen O Een kind met epilepsie O Een kind met het Syndroom van Down O Een kind met PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD O Een kind met communicatieve beperkingen O Een kind met sociaal en/of emotionele problemen O Een kind met dyslexie O Een kind met gedragsproblemen O Een kind met een angststoornis O Anders namelijk: Het onderzoek is uitgevoerd door: (naam van instantie(s) en behandelaar(s): Indien er sprake is van een VVE (Voor- en Vroegschoolse Educatie), dient het onderstaande ingevuld te worden: Naam school: Voorschools (type) programma: Aantal maanden voorschools: Toeleider: Aanwezigheid per week: Begindatum: Einddatum: Heeft uw kind een indicatiestelling (ambulante begeleiding)? O Ja O Voor welk cluster?: Indicatiedatum: Indicatienummer: Indicatie door: Door WEC school: Startdatum: Einddatum: Onderwijssoort indicatie: Brinnummer REC: Naam begeleider: Uren per week: Welke aanpassingen worden gevraagd van de school/de leerkracht om uw kind in het reguliere basisonderwijs te laten functioneren? O Er is hulp nodig bij de verplaatsing in school en klas O Er is hulp nodig bij het naar het toilet gaan O Er is hulp nodig bij het gebruik maken van leermaterialen in de klas O Er is specifieke begeleiding op het gebied van het gedrag nodig O Anders namelijk: Welke vormen van begeleiding heeft uw zoon/dochter nodig? Dagelijks: Wekelijks: Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind, zo ja welke? Welke aangepaste materiële ondersteuning heeft uw kind binnen de school nodig? (te denken valt aan meubilair, leermiddelen, etc.) Is er door u als ouders/verzorgers een LGF aanvraag (rugzakje) gedaan? O Ja O Is er door u als ouders/verzorgers een aanvraag gedaan voor een Persoons Gebonden Budget? O Ja, namelijk: O Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden aangevraagd of mogelijk voor ouders of voor de school? O ja, namelijk: O (Te denken valt bijvoorbeeld ook aan Stichting Leergeld Wesfriesland, zie:

kind met communicatieve beperkingen O Een kind met sociaal en/of emotionele problemen O Een kind met dyslexie O Een kind met gedragsproblemen O Een kind met een angststoornis O Anders namelijk: Het

6 6 Opleidingsgegevens ouders buitenland DEEL C Naam aangemelde leerling en geboortedatum: Datum aanmelding: Gegevens verzorger 1 Gegevens gevolgde opleiding in het buitenland: a. De geboortedatum van de ouder: b. Land waarin de opleiding gevolgd is: c. Naam van de opleiding: d. Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs): e. Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: f. Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: g. Het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar: Gegevens verzorger 2 Gegevens gevolgde opleiding in het buitenland: a. De geboortedatum van de ouder: b. Land waarin de opleiding gevolgd is: c. Naam van de opleiding: d. Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs): e. Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: f. Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: g. Het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar: Voor overige vragen over buitenlandse diploma s en opleidingen kunt u contact opnemen met het IcDW van maandag t/m vrijdag van 09:00-12:30 uur via telefoonnummer: of via info@idw.nl Informatiecentrum DiplomaWaardering (IcDW) Postbus AH ZOETERMEER

Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: f. Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: g.

Vergelijkbare documenten

Nee. zes maanden een ... ... Ja (zo ja, deel B invullen) WA-verzekering Ja Nee Huisarts Naam: Telefoonnummer: Medicijngebruik op school Ja

Nee. zes maanden een ... ... Ja (zo ja, deel B invullen) WA-verzekering Ja Nee Huisarts Naam: Telefoonnummer: Medicijngebruik op school Ja 1 Inschrijfformulier nieuwe leerling Obs Montessori Hoorn Postbus 2330 1620 EH Hoorn Loc. Gravenstr. 19 0229-214284 Loc. J. Messchaertstr. 1 0229-296307 Loc. Gording 123 0229-240327 www.obsmontessori.nl