Gegevens leerling: Achternaam Voorna(a)m(en) voluit Roepnaam jongen / meisje *) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

Transcriptie

1 O.B.S. Op Vlinder Jan Westerlaan GN Ter Apel T : INSCHRIJFFORMULIER Algemene informatie E : directie.obsdevlinder@o2sv.nl Gegevens leerling: Roepnaam jongen / meisje *) Geboorteland In Nederland sinds Geboorteplaats Nationaliteit Geloofsovertuiging Gezinssamenstelling Plaats in de kinderrij. van. Burgerservicenummer leerling kopie officieel document bijgevoegd ja / nee *) Voorschoolse opvang / school van herkomst: Peuterspeelzaal ja / nee naam: adres / plaats: Kinderdagverblijf ja / nee naam: adres / plaats: Basisonderwijs ja / nee naam: *) doorhalen wat niet van toepassing is. adres / plaats: huidige groep: zorgtraject zo ja, waarom: In te vullen door de school: Datum aanmelding Inschrijving bevestigd op Eerste lesdag Kopie burgerservicenummer

2 Ouderverklaring Gegevens ouder / verzorger / voogd 1*) Roepnaam man / vrouw *) Telefoonnr / mobiel nr Geboorteland nationaliteit Geloofsovertuiging vluchtelingenstatus geheim nummer ja /nee*) Burgerlijke staat gehuwd / geregistreerd partnerschap / gescheiden / samenwonend / eenoudergezin / co-ouderschap / weduwe / weduwnaar Ouderlijk gezag Hoogst gevolgde opleiding (cursussen tellen niet mee!) o basisonderwijs/ lager onderwijs (speciaal), basisonderwijs/ lager onderwijs of (V)SO-ZMLK (1) o Ambachtsschool, huishoudschool, ito, lhno, etc.), technisch onderwijs, LBO (las, lts, leao, lmo, individueel) VBO of: niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren MAVO, HAVO, VWO (2) o Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren MAVO, HAVO, VWO, MBO, HBO, universiteit (3) Diploma behaald ja nee *) aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:.. Naam school / instelling waar het diploma is behaald / de opleiding is gevolgd Vestigingsplaats en land van de school is gevestigd Jaar waarin het diploma is behaald Huidig beroep

3 Gegevens ouder / verzorger / voogd 2*) Roepnaam man / vrouw *) Telefoonnr / mobiel nr Geboorteland nationaliteit Geloofsovertuiging vluchtelingenstatus geheim nummer ja /nee*) Burgerlijke staat gehuwd / geregistreerd partnerschap / gescheiden / samenwonend / eenoudergezin / co-ouderschap / weduwe / weduwnaar Ouderlijk gezag Hoogst gevolgde opleiding (cursussen tellen niet mee!) o basisonderwijs/ lager onderwijs (speciaal), basisonderwijs/ lager onderwijs of (V)SO-ZMLK (1) o Ambachtsschool, huishoudschool, ito, lhno, etc.), technisch onderwijs, LBO (las, lts, leao, lmo, individueel) VBO of: niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren MAVO, HAVO, VWO (2) o Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren MAVO, HAVO, VWO, MBO, HBO, universiteit (3) Diploma behaald ja nee *) aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:.. Naam school / instelling waar het diploma is behaald / de opleiding is gevolgd Vestigingsplaats en land van de school is gevestigd Jaar waarin het diploma is behaald Huidig beroep Bij afwezigheid ouder(s) / verzorger(s) waarschuwen: Naam Straatnaam en huisnummer Telefoon nr / mobiel nr geheim nummer ja /nee *) Relatie tot leerling

4 Huisarts: Huisarts Tandarts naam: plaats: tel.nr.: naam: plaats: tel.nr Medische informatie: Gebruikt uw kind medicijnen? zo ja, welke medicijnen: waarvoor worden deze gebruikt: op wiens voorschrift: Is uw kind ergens allergisch voor? zo ja, waarvoor: Zijn er producten die uw kind niet mag eten of drinken? Heeft uw kind lichamelijke of geestelijke beperkingen, zwakke / gevoelige organen of bijzondere gedragskenmerken? Instroom kleutergroep: Heeft uw kind een ontwikkelingsvoorsprong? Instroom groep 3 t/m 8: Zijn er aanwijzingen dat uw kind hoogbegaafd is? Overige bijzonderheden zo ja, welke zijn dat: ja /nee *) zo ja, dan verzoeken wij u het formulier aanvullende informatie in te vullen. zo ja, dan verzoeken wij u het formulier aanvullende informatie in te vullen. zo ja, dan verzoeken wij u het formulier aanvullende informatie in te vullen. Foto s en video-opnames van uw kind: Soms worden in de groep van uw kind video-opnames gemaakt zodat leerkrachtgedrag op professioneel niveau geëvalueerd kan worden. Heeft u er bezwaar tegen wanneer uw kind (toevalligerwijs) op deze videobeelden voorkomt. Heeft u bezwaar tegen het filmen en fotograferen van uw kind in de klas, op school en tijdens uitstapjes. Heeft u bezwaar tegen publicatie, gebruik van foto s die gemaakt zijn in de klas, op school en tijdens uitstapjes voor PR doeleinden? Denk aan website, nieuwsbrief, etc.

5 . Ondergetekende(n) verklaart / verklaren hierbij: De uitgangspunten en doelstellingen van OBS De Vlinder, zoals omschreven in de schoolgids en het schoolplan te respecteren. Akkoord te gaan met deelname van het kind aan alle normale bezigheden en activiteiten op de OBS De Vlinder zoals beschreven in het schoolplan, de schoolgids en de jaarplanner. Toestemming te geven tot het opvragen / doorgeven van de relevante leerlinggegevens aan de school van herkomst / de school van bestemming, door de directie en de leerkrachten van OBS De Vlinder. Dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en alle relevante informatie te hebben verstrekt die van belang is voor het volgen van onderwijs op een basisschool. Plaats Datum Naam ouder / verzorger / voogd 1 *) Naam ouder / verzorger / voogd 2 *) *) doorhalen wat niet van toepassing is. ** Hierbij verklaart de heer / mevrouw dat de bij punt 2 genoemde leerling wordt toegelaten tot openbare basisschool, de Vlinder. Groep:. Het betreft een inschrijving: regulier; met extra zorg; met extra zorg en leerlinggebonden financiering; voor bepaalde tijd, nl. van tot. (adjunct) directeur, ** In te vullen door de betreffende onderwijsinstelling.

6 INSCHRIJFFORMULIER Aanvullende informatie Roepnaam Aanmeldingsdatum Hieronder kunt u aankruisen wat op uw kind van toepassing is: Communicatieve beperking Diabetes Epilepsie Gedragsproblemen Gehoorproblemen Visuele problemen Motorische problemen PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD Sociale en / of emotionele problemen Syndroom van Down Ontwikkelingsvoorsprong Hoogbegaafd Anders namelijk: Onderzoek en indicatie: Uw kind is onderzocht door instantie: adres: plaats: tel.nr.: Heeft uw kind een indicatie zo ja, voor welk cluster: 6

7 Hieronder kunt u aankruisen welke aanpassingen worden gevraagd van de school / de leerkracht om uw kind in het reguliere basisonderwijs te laten functioneren: Hulp bij het voortbewegen Hulp bij het gebruik maken van het toilet Hulp bij het gebruik maken van leermaterialen in de klas Specifieke begeleiding i.v.m. het gedrag Anders namelijk: Begeleiding: Welke vormen van begeleiding vraagt uw kind Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind Welke externe ondersteuning heeft uw kind nodig zo ja, welke: *) doorhalen wat niet van toepassing is. Plaats Datum Naam ouder / verzorger / voogd 1*) Naam ouder / verzorger / voogd 2 *) 7