Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING. Achternaam. Voorna(a)m(en)

Transcriptie

1 Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer Gezindte Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Culturele achtergrond (land) Land van herkomst (tbv Cfi) Datum in Nederland Land van herkomst vader Land van herkomst moeder VVE deelname Ja / Nee Naam VVE programma Is ingeschreven geweest bij een andere school Ja / Nee Indien afkomstig van andere school: Naam school van herkomst Plaats school van herkomst Volgt onderwijs sinds HUISARTS EN MEDISCH Achternaam huisarts Adres Woonplaats Verzekeringsm. ziektekosten Polisnummer Medicijnen Allergie Producten die kind niet mag (dd-mm-jj) (dd-mm-jj) (dd-mm-jj) ALGEMENE TOELICHTING Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op de O.b.s. Ekke de Haan. VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: - de directie van de school en eventuele centrale directie; - de inspectie van het basisonderwijs; - de rijksaccountant van het ministerie van OCW. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. *TOELICHTING SOFINUMMER/BSN Sofinummer, burgerservicenummer en onderwijsnummer zijn meestal dezelfde nummers. Het nummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden: - het paspoort of het identiteitsbewijs van uw kind; - het uitschrijvingsbewijs van de vorige school van uw kind; - het geboortebewijs van uw kind; - een afschrift van de persoonslijst die de gemeente bij de geboorte van uw kind heeft verstrekt. Het is dus niet nodig een uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) aan te vragen. De zorgpas kan niet gebruikt worden voor inschrijving van uw kind, want dit document wordt niet door de overheid uitgegeven. Let op: neem een document met het BSN-nummer mee of voeg een kopie toe aan dit inschrijfformulier. **TOELICHTING ONDERWIJSGEGEVENS Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. GEZIN Aantal kinderen gezin Plaats van kind in gezin Noodnummer Noodnummer naam Eventuele opmerkingen Zie ook ommezijde!

2 PERSONALIA VERZORGER 1 PERSONALIA VERZORGER 2 Achternaam Voorletters Geslacht M / V Achternaam Voorletters Geslacht M / V Relatie tot kind vader / moeder /... Relatie tot kind vader / moeder /... Beroep Hoogst genoten opleiding of diploma** Diploma behaald Ja / Nee Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding Naam van de school waar diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon mobiel Burgerlijke staat Beroep Hoogst genoten opleiding of diploma** Diploma behaald Ja / Nee Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding Naam van de school waar diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon mobiel Burgerlijke staat Indien afwijkend van verzorger 1: Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon thuis geheim Ja / Nee In te vullen door de school: Opleidingscategorie weging O basisonderw. of (v)so-zmlk O lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb O overig vo en hoger Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon thuis geheim Ja / Nee In te vullen door de school: Opleidingscategorie weging O basisonderw. of (v)so-zmlk O lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb O overig vo en hoger ONDERTEKENING Naar waarheid ingevuld ONDERTEKENING Naar waarheid ingevuld Naam verzorger 1 Naam verzorger 2 Handtekening Datum Handtekening Datum

3 Intakeformulier groep 1-2 Aan de ouders/verzorgers(-sters) van: Zoals u hebt kunnen lezen, is een onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen van het Scholennetwerk de Basis het door u in te vullen intakeformulier. Wij verzoeken u dit formulier z.s.m. weer op school in te leveren. Naar aanleiding van het ingevulde formulier kan er op verzoek van de school of van de ouders/verzorgers(-sters) een nader gesprek volgen. Volledige naam v/h kind: Namen ouders adres Telefoonnummer Reserve telefoonnummer Gezinssamenstelling Plaats in het gezin: Invuldatum: Leeftijd: Voor kinderen die van een andere basisschool komen: Welke basisschool (naam en adres)? Zijn er bijzonderheden m.b.t. de vorige school te melden? Zo ja, welke? Heeft uw kind zin om naar school te gaan? Ja / Nee, want Baby- en peutertijd Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of babytijd? Zo ja, welke? Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? Zo ja, welke? Uw kind kan zelf de volgende kledingstukken aan- uit doen. 0 jas 0 trui 0 broek 0 schoen / laars Intake formulier groep Openbaar scholennetwerk De Basis OBS Ekke de Haan 1

4 Gezondheid/medische gegevens Is uw kind gezond? Slaapt uw kind goed? Zijn er bijzonderheden rondom het eten? / soms / soms / soms, relevant voor de school is: Is er sprake van bijzondere ziekten of afwijkingen? Zo ja, wat moet de school daarvan weten?, relevant voor de school is: Is er sprake van allergieën? Zo ja, wat moet de school daarvan weten?, relevant voor de school is: Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, wat moet de school daarover weten?, relevant voor de school is: Is uw kind onder behandeling geweest van : o Kinderarts o Logopedist o Fysiotherapeut o Ander(e instelling) Zo ja, welke? Globale indruk Geef in het onderstaande lijstje door middel van aanvinken aan wat u in uw kind herkent. Mijn kind is: spontaan zelfverzekerd aandachtvragend opgewekt driftig somber teruggetrokken verlegen gespannen overactief jaloers angstig passief rustig vrolijk gehoorzaam Intake formulier groep Openbaar scholennetwerk De Basis OBS Ekke de Haan 2

5 Welbevinden Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden: Ja ( de uitspraak gaat meestal op voor uw kind) Nee ( de uitspraak past niet bij uw kind) Soms ( de uitspraak is soms van toepassing Mijn kind: J N S J N S 1. heeft plezier in het leven 2. is fit en gezond 3. neemt initiatieven 4. speelt vaak met andere kinderen 6. helpt vaak andere kinderen. 7. komt voor zichzelf op 8. vraagt hulp als dat nodig is 9. vertelt spontaan over gebeurtenissen en activiteiten 5. gaat goed met andere kinderen om Bezigheden die het kind onderneemt. In welke mate doet uw kind de onderstaande activiteiten? Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden. Vaak Wel eens Nooit Aanvinken in de desbetreffende kolom. Mijn kind is veel bezig of houdt van: V W N V W N 1. rennen, fietsen, hollen 2. televisie kijken 3. bouwen met blokken, lego k nex 4. puzzelen,denkspelletjes 5. computerspelletjes 6. knippen, plakken, kleuren 7. fantasiespel, rollenspel 8. gezelschapspelletjes 9. liedjes zingen, naar muziek luisteren 10. bekijken van prentenboeken. 11. luisteren naar een verhaal 12. zelf technisch lezen Intake formulier groep Openbaar scholennetwerk De Basis OBS Ekke de Haan 3

6 Ontwikkeling Geef in onderstaand overzicht aan hoe u de betrokkenheid van uw kind inschat. Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden: Ja ( de uitspraak gaat meestal op voor uw kind) Nee ( de uitspraak past niet bij uw kind) Soms ( de uitspraak is soms van toepassing Aanvinken in de desbetreffende kolom. Mijn kind: J N S J N S 1.spreekt in lange zinnen 2. spreekt duidelijk 8. heeft een rijke fantasie 9. onderzoekt en experimenteert graag 3. kent de betekenis van veel woorden. 10. heeft een goed geheugen 4. heeft interesse in letters en lezen 5. heeft interesse in hoeveelheden en getallen 11. is ondernemend 12. is nieuwsgierig, stelt veel vragen 6. gebruikt moeilijke woorden 7. kan moeilijke puzzels en spelletjes maken 13. heeft oog voor detail 14. bedenkt oplossingen, anders dan je zou verwachten Betrokkenheid: intensief met iets bezig zijn. Geef in onderstaand overzicht aan hoe u de betrokkenheid van uw kind inschat. Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden: Ja ( de uitspraak gaat meestal op voor uw kind) Nee ( de uitspraak past niet bij uw kind) Soms ( de uitspraak is soms van toepassing Aanvinken in de desbetreffende kolom. Mijn kind: J N S J N S 1.kan intensief ergens mee bezig zijn. 4. weet zich goed te vermaken 2. werkt of speelt geconcentreerd 5. maakt af waar hij/zij aan begonnen is. 3. is een doorzetter, ook als iets niet direct lukt Intake formulier groep Openbaar scholennetwerk De Basis OBS Ekke de Haan 4

7 Gezinsomstandigheden bijzondere gebeurtenissen in het gezin, die van invloed kunnen zijn op hoe uw kind zich voelt of gedraagt? Ja/nee, nl. worden thuis specifieke gewoonten/regels gehanteerd die van invloed op het gedrag op school kunnen zijn? ( geloof) komt er in uw familie dyslexie voor? Ja/nee, nl. Ja/nee Heeft u als ouders/verzorgers(-sters) nog behoefte bovenstaande nader toe te lichten? Ja / Nee. Ondertekening: Plaats: Datum: Naam en handtekening ouder(s)/voogd(en): Naam en handtekening directeur: Intake formulier groep Openbaar scholennetwerk De Basis OBS Ekke de Haan 5