Wij verzoeken u vriendelijk het gegevensformulier en het vragenformulier digitaal in te vullen en vóór de eerste afspraak te retourneren per .

Transcriptie

1 Adviespraktijk voor Pedagogische en Psychologische hulpverlening Dr. Carien C. Pot-Mees Dorpsstraat AX Warmond Tel: Wij verzoeken u vriendelijk het gegevensformulier en het vragenformulier digitaal in te vullen en vóór de eerste afspraak te retourneren per . Datum eerste afspraak: Tijd eerste afspraak: 1. Algemeen gezinsgegevensformulier Cliënt Client is kind jongere volwassene Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer thuis: Leeftijd: Geboorteplaats: Geslacht: Gezinssamenstelling samengesteld twee ouder één ouder meer ouder vader pleegvader stiefvader moeder pleegmoeder stiefmoeder eigen broer(s) pleegbroer(s) stiefbroer(s) Namen, leeftijden broers: eigen zus(sen) pleegzus(sen) stiefzus(sen) Namen, leeftijden zussen: Gegevens ouders Achternaam moeder: Voornaam: Opleiding: Beroep: Tel. mobiel: Achternaam vader: Voornaam: Opleiding: Beroep: Tel. mobiel: Adres vader/moeder: (Indien anders dan bovenstaand) Dr. Carien Pot-Mees, GZ Psycholoog Orthopedagoog Psychotherapeut Jeugd & Gezin AGB-code BIG registratienr AGB-code Praktijk dr. Carien C. Pot-Mees

2 Schoolloopbaan kind Basisschool: Naam school: Adres/telefoonnummer: Doorlopen klassen: Leerkracht(en): Intern begeleider: Voortgezet onderwijs: Naam school: Adres/telefoonnummer: Doorlopen klassen: Mentor: Verzekeringsgegevens BSN: Verzekeringsmaatschappij: Verwijzer: huisarts anders, namelijk: Naam: Adres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: AGB code: Verwijsbrief: Datum verwijsbrief: (de datum op de verwijsbrief dient minimaal 1 dag vóór de eerste afspraak te liggen en niet ouder dan 3 maanden te zijn)

3 Vragenformulier Naam kind: Ingevuld door: Datum: De volgende vragen worden gesteld om een algemeen beeld van de ontwikkeling van uw kind te krijgen. In het eerstvolgende gesprek nemen we de vragen nogmaals met u door, dus het is niet nodig om de vragen heel uitgebreid te beantwoorden. In het gesprek is gelegenheid genoeg om uw antwoorden toe te lichten. Reden van aanmelding: Op welke vragen wilt u antwoord zien te krijgen? Zwangerschap/bevalling Was de zwangerschap gepland? Zijn er complicaties of stressvolle gebeurtenissen geweest gedurende de zwangerschap? Met hoeveel weken zwangerschap is uw kind geboren? Met weken Zijn er complicaties of stressvolle gebeurtenissen geweest tijdens of na de bevalling? Waren er bijzonderheden rondom de geboorte (gewicht, lengte, lichamelijke bijzonderheden)? Is er sprake van erfelijke aandoeningen in de familie? Is er sprake van psychiatrische/psychische problematiek in de familie? Is er sprake van allergieën of aangeboren beperkingen/ziektes in de familie? Ontwikkeling baby/peuter Hoe was uw kind als baby en peuter? Indien er zorgen waren; met welke leeftijd ging het beter? Met welke leeftijd was uw kind zindelijk? jaar maanden Zijn er problemen geweest met het eten en drinken? Zijn er problemen geweest met slapen? Heeft uw kind een crèche, peuterspeelzaal of kinderdagopvang bezocht? Zo ja, vanaf welke leeftijd? jaar maanden Zo ja, tot welke leeftijd? jaar maanden Zo ja, hoeveel uur bracht uw kind daar gemiddeld per uur week door? Is uw kind eenkennig geweest? Zo ja, op welke manier uitte zich dit? Hoe verliep de overstap naar de basisschool?

4 Motoriek Zijn er bijzonderheden in de motorische ontwikkeling (kruipen, staan, lopen)? Zijn er bijzonderheden in de schrijfmotoriek? Met welke leeftijd liep uw kind los? Met welke leeftijd kon uw kind los fietsen? Beoefent uw kind een sport of heeft hij/zij dit gedaan? Zo ja, welke (in verleden en momenteel)? maanden jaar Verdere lichamelijke ontwikkeling Zijn er bijzonderheden op zintuiglijk gebied (oren, ogen, tast, evenwicht)? Zijn er bijzonderheden in de groei? Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad? Heeft uw kind medische ingrepen ondergaan? Zo ja, welke en wanneer? Heeft dat gevolgen gehad voor de ontwikkeling? Heeft uw kind ooit ongelukken gehad in of om het huis? Spraakontwikkeling Zijn er bijzonderheden m.b.t. tot de spraakontwikkeling? Contact met andere kinderen Heeft uw kind goed contact met leeftijdgenoten? Indien nee, hoe ervaart uw kind dit? Speelt (speelde) uw kind graag buiten? Indien nee, waarom niet? Heeft uw kind goed contact met klasgenoten? Indien nee, hoe ervaart uw kind dit? Hoe is het contact met eventuele broers en zussen? Welke hobby s heeft uw kind?

5 Eventuele leerproblemen Sinds wanneer vermoedt u dat er sprake kan zijn van een leerprobleem bij uw kind? Ondervindt uw kind hier zelf hinder van? Zo ja, hoe uit zich dit? Komen er leerproblemen voor in uw beider families? Indien u meerdere kinderen heeft: is er bij uw andere kind(eren) sprake van problemen binnen het onderwijs? Is uw kind eerder onderzocht door deskundigen? Zo ja, door wie? (zo mogelijk verslag bijvoegen) Heeft uw kind goed contact met de leerkracht(en)? Indien nee, licht toe: Is er in het verleden extra hulp geboden met betrekking tot het onderwijs van uw kind? Sinds (leeftijd invullen) Welk resultaat heeft dit gehad? Belangrijke gebeurtenissen Hebben er in het leven van uw kind zich belangrijke gebeurtenissen voorgedaan die mogelijk van invloed zouden kunnen zijn geweest op de ontwikkeling (ongelukken, overlijden, ziekte, echtscheiding, verhuizing)? Welke omschrijvingen zijn op uw kind van toepassing? Mijn kind is over het algemeen: vrolijk gehoorzaam somber verlegen uitbundig onzekeröö beweeglijk teruggetrokken eenzaam Als u nog aanvullende informatie toe wilt voegen: Hartelijk dank voor het invullen.